Directive clinique de consensus sur la santé sexuelle de la femme

RésuméObjectifConcevoir des lignes directrices nationales en ce qui a trait à l'évaluation des préoccupations des femmes en matière de santé sexuelle et à l'offre de soins de santé sexuelle aux femmes.RésultatsLa littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans PubMed, CINAHL et la Cochrane Library entre mai et octobre 2010, au moyen d'un vocabulaire contrôlé (p. ex. « sexuality », « sexual dysfunction », « physiological », « dyspareunia ») et de mots clés appropriés (p. ex. « sexual dysfunction », « sex therapy », « anorgasmia »). Les résultats ont été restreints, dans la mesure du possible, aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Aucune restriction en matière de langue n'a été mise en œuvre. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu'en décembre 2010. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales. Chacun des articles a été analysé en vue d'en déterminer la pertinence; le cas échéant, le texte intégral a été acquis. Les données obtenues ont été analysées et évaluées par les membres du groupe d'experts mis sur pied par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.ValeursLa qualité des résultats a été évaluée et les recommandations ont été formulées au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1).Déclarations sommaires et recommandationsIntroductionDéclarations sommaires1.Les préoccupations d'ordre sexuel sont courantes au sein de la population. (II-1)2.En ce qui concerne leurs préoccupations d'ordre sexuel, bon nombre de femmes se voient forcées de chercher à obtenir une aide auprès de praticiens ne faisant pas partie de la profession médicale. (II-1)3.Bon nombre de fournisseurs de soins sont en mesure d'assurer la prise en charge de questions de santé sexuelle. (II-3)4.Les fournisseurs de soins se doivent d'obtenir une meilleure compréhension des questions/problèmes associés à la sexualité chez la femme. (II-3)Chapitre 1 : Sexualité tout au long de la vieDéclarations sommaires5.La sexualité est présente chez les enfants dès la naissance. L'expression de la sexualité constitue un processus développemental. (II-2)6.Les discussions entourant la sexualité des adolescentes se centrent, dans la plupart des cas, sur les risques de conséquences indésirables telles que l'exploitation, l'agression sexuelle, la grossesse non souhaitée et les infections transmissibles sexuellement, et omettent généralement de communiquer aux filles que l'expression de la sexualité et l'expérimentation sexuelle sont normales et saines. (II-2)7.L'expression de la sexualité, adaptée à l'âge, constitue une composante positive du développement des adolescentes. Les expériences négatives, coercitives et discriminatoires peuvent exercer un effet préjudiciable sur le bien-être sexuel. (II-2)8.Il existe des variations en matière de comportements sexuels entre personnes de même sexe et entre personnes de sexe opposé. L'adoption de comportements sexuels menés entre personnes de même sexe et entre personnes de sexe opposé n'équivaut pas à l'autodéfinition à titre de personne hétérosexuelle, homosexuelle ou bisexuelle. Certaines femmes qui ont des relations sexuelles avec des femmes pourraient hésiter à se définir en tant qu'homosexuelles, puisque les femmes qui s'identifient ou qui sont identifiées par d'autres comme étant homosexuelles ou bisexuelles peuvent être exposées à de la discrimination sur le plan social. (II-2)9.Les femmes expriment leur sexualité de différentes façons et dans diverses situations, y compris avec un ou une partenaire et par l'intermédiaire de la masturbation. (II-2)10.La masturbation et l'autostimulation peuvent constituer d'importantes façons d'approfondir la connaissance de soi et d'exprimer sa sexualité pour les femmes qui ont un ou une partenaire, ainsi que pour celles qui n'en ont pas. (III)11.Les facteurs relationnels exercent une influence majeure sur le bien-être sexuel de la femme. (II-2)12.La grossesse et l'allaitement, ainsi que le fait de devoir affronter l'infertilité, peuvent affecter la fonction sexuelle. (II-2)13.La baisse de la fréquence de l'activité sexuelle au moment de la ménopause ne modifie pas le potentiel de la femme en matière de libido, d'excitation, d'orgasme, de plaisir sexuel ou de satisfaction sexuelle. (II-2)14.Des facteurs psychologiques, relationnels, sociaux, culturels et biologiques affectent le bien-être sexuel de la femme au fur et à mesure du vieillissement et au moment de la ménopause. (II-2)15.La plupart des femmes qui comptent un ou une partenaire continuent à participer à des activités sexuelles. Les femmes qui abandonnent leurs activités sexuelles ne le font souvent pas en raison d'un manque d'intérêt, mais bien en raison du fait qu'elles ne disposent pas d'un ou d'une partenaire. (II-2)16.La sexualité des femmes peut être affectée par des événements biologiques (p. ex. puberté, accouchement, ménopause et vieillissement), par leur santé psychologique, par leur ethnicité et leur culture, ainsi que par leur orientation sexuelle. (III)17.Le maintien de la libido et des activités sexuelles de la femme au cours de la grossesse, de l'éducation des enfants, de la ménopause et du vieillissement pourrait dépendre de la présence d'un ou d'une partenaire, de l'état de la fonction sexuelle de ce dernier ou de cette dernière, de la qualité de la relation et de la santé générale des deux partenaires. (III)18.Les formes d'expression et d'expérience sexuelles des filles et des femmes varient de façon considérable. (II-2)Recommandations1.Les fournisseurs de soins devraient inciter les adolescentes à utiliser des condoms de façon systématique et à adopter d'autres mesures en vue de promouvoir la santé sexuelle et de prévenir les infections transmissibles sexuellement (p. ex. vaccin contre le virus du papillome humain), et ce, même lorsqu'elles sont en couple. (II-3A)2.Les fournisseurs de soins devraient être bien renseignés au sujet de la variabilité des formes normales de développement sexuel avant de procéder à l'évaluation de préoccupations d'ordre sexuel concernant des enfants et des adolescentes. (II-3A)3.Dans leurs interventions auprès des adolescentes, les fournisseurs de soins devraient établir un juste équilibre entre les préoccupations au sujet des conséquences sexuelles indésirables et les messages positifs quant à l'expression de la sexualité. (II-3A)4.Les fournisseurs de soins devraient prendre en considération l'effet de la relation avec le ou la partenaire au moment d'évaluer le bien-être sexuel d'une femme. (III-A)5.Les fournisseurs de soins devraient faire en sorte que leurs bureaux constituent des milieux ouverts et accueillants pour toutes les femmes, quelles que soient leurs préférences et leurs pratiques sexuelles. (III-A)6.Les fournisseurs de soins devraient discuter de sexualité au cours de la première consultation prénatale, avant la sortie de l'hôpital à la suite de l'accouchement et au moment du suivi postnatal. (III-A)7.Les fournisseurs de soins devraient :
- faire savoir à leurs patientes qu'ils sont disposés à discuter de préoccupations d'ordre sexuel;
- sensibiliser leurs patientes quant aux fluctuations normales qui ponctuent la libido et la fréquence des relations sexuelles;
- discuter de la gamme des activités sexuelles non coïtales avec les patientes pour lesquelles la pénétration s'avère difficile, douloureuse ou prohibée pour des raisons médicales; et
- souligner que la qualité des relations sexuelles est plus importante que la fréquence du coït en matière de satisfaction sexuelle. (III-A)8.Les fournisseurs de soins devraient offrir des conseils visant à soutenir l'adaptation sexuelle et à surmonter les difficultés en matière de fonction sexuelle au cours de la grossesse et à la suite de l'accouchement (p. ex. suggérer l'adaptation de la position coïtale en fonction des modifications corporelles, suggérer l'utilisation d'un lubrifiant topique afin d'atténuer la dyspareunie postpartum). (III-A)9.Les fournisseurs de soins devraient aider les femmes à résoudre leurs préoccupations liées à l'allaitement et aux activités sexuelles. Cette aide devrait comprendre le fait de les rassurer en leur soulignant les causes hormonales à l'origine des sensations érotiques ressenties au cours de l'allaitement, ainsi que le fait de les aviser que l'excrétion de lait au cours de l'orgasme peut, lorsqu'elle s'avère gênante, être atténuée en s'assurant d'extraire le lait mammaire avant de s'adonner à des relations sexuelles. (III-A)10.Les fournisseurs de soins devraient, au moment d'évaluer les modifications qu'imposent la ménopause et le vieillissement aux activités sexuelles, chercher à en apprendre davantage tant au sujet du fonctionnement de la patiente qu'au sujet de celui de son ou de sa partenaire. (II-1A)11.Les modifications affectant la fonction sexuelle ne devraient être prises en charge que lorsque la patiente exprime des inquiétudes à leur sujet. (II-3B)12.Les fournisseurs de soins devraient recommander l'utilisation d'un lubrifiant oul'administration d'œstrogènes (par voie locale ou générale) pour contrer les problèmes qu'occasionne la sécheresse vaginale. (II-1A)13.Les fournisseurs de soins devraient discuter de la réduction des risques associés à la sexualité, particulièrement avec leurs patientes nouvellement célibataires. (II-2A)14.Les fournisseurs de soins devraient comprendre que la sexualité est présente chez toutes les femmes et reconnaître que celles-ci ont des besoins en matière de sexualité. (III-A)15.Les fournisseurs de soins devraient comprendre et respecter les diverses formes personnalisées que prennent l'orientation et les comportements sexuels au cours de la vie. (III-A)16.Les couples devraient être incités à inclure des activités sexuelles sans pénétration à leur répertoire, lorsque la pénétration s'avère impossible. (III-A)17.Au moment d'évaluer les préoccupations en matière de santé sexuelle d'une patiente, les fournisseurs de soins devraient reconnaître la nécessité d'être sensible au stade de vie auquel elle en est rendue, à sa situation personnelle et à son orientation sexuelle. (III-A)Chapitre 2 : Classification, causes et évaluation de la dysfonction sexuelle chez la femmeRecommandations18.Les fournisseurs de soins devraient considérer l'identification et la prise en charge des problèmes de santé sexuelle d'une patiente comme étant des éléments importants et légitimes des soins cliniques qu'ils leur offrent. (II-2A)19.Les fournisseurs de soins devraient s'assurer d'avoir et d'utiliser les compétences et les connaissances nécessaires pour évaluer et prendre en charge les problèmes de santé sexuelle d'une patiente. (III-A)20.Les fournisseurs de soins devraient offrir un milieu clinique au sein duquel les femmes ont le sentiment de pouvoir discuter de leurs préoccupations d'ordre sexuel. (III-A)21.Les fournisseurs de soins devraient rédiger une liste de ressources cliniques communautaires œuvrant dans le domaine de la santé sexuelle vers lesquelles ils pourraient, au besoin, orienter leurs patientes. (III-A)Chapitre 3 : Prise en charge des préoccupations d'ordre sexuelDéclarations sommaires19.La prise en charge efficace des préoccupations d'ordre sexuel nécessite une approche biopsychosociale faisant appel à des compétences qui relèvent tant du domaine de la médecine que de celui du counseling. (II-3)20.Une approche limitée et axée sur le problème, parfois connue sous le nom de « heure de 20 minutes », peut être utilisée pour évaluer et prendre en charge les préoccupations d'ordre sexuel de façon efficace, sans perturber l'horaire du bureau. (II-3)21.L'approche PLISSIT (permission [permission], limited information [renseignements limités], specific suggestions [suggestions précises], intensive therapy [thérapie intensive]) peut être utilisée pour déterminer le degré d'intervention requis. (II-3)22.La participation du ou de la partenaire peut souvent mener à l'amélioration des issues dans le cadre de la prise en charge des préoccupations d'ordre sexuel. (II-3)Recommandations22.Tous les fournisseurs de soins devraient considérer les questions de dépistage portant sur le bien-être sexuel comme faisant partie des normes de pratique. (II-3A)23.Les fournisseurs de soins qui ne disposent pas de la confiance nécessaire à la mise en œuvre d'une approche biopsychosociale, en matière de counseling portant sur des préoccupations d'ordre sexuel, devraient chercher à obtenir une formation complémentaire. (III-B)24.Les fournisseurs de soins devraient, lorsque cela s'avère sûr et approprié, solliciter la participation du ou de la partenaire de la patiente à l'évaluation et à la prise en charge des préoccupations d'ordre sexuel. (III-A)Chapitre 4 : Problèmes de santé affectant la sexualité chez la femmeDéclarations sommaires23.Malgré les nombreux types de chirurgies gynécologiques, notre compréhension des modifications physiologiques sexuelles postopératoires et de leurs effets subséquents sur la fonction sexuelle n'est, au mieux, que rudimentaire. (II-2)24.Les fournisseurs de soins se doivent de tenir compte des effets que peuvent exercer les composantes physiques et psychologiques du cancer sur la sexualité. La douleur associée à la maladie et/ou le traitement peuvent inhiber la libido; de plus, la maladie et/ou le traitement peuvent rendre les activités sexuelles douloureuses. (III)25.Les maladies médicales et leurs traitements peuvent exercer des effets sur la sexualité de la patiente et sur celle de son ou de sa partenaire. (II-3)26.Les maladies chroniques peuvent être à l'origine de modifications physiques et affectives pouvant affecter la sexualité chez la femme. (II-3)Recommandations25.Bien que les chirurgies visant des troubles gynécologiques bénins améliorent la fonction sexuelle chez la majorité des femmes, les fournisseurs de soins devraient toutefois aviser leurs patientes que ces chirurgies pourraient en venir à exercer des effets nuisibles sur la sexualité chez un groupe restreint d'entre elles. (II-2A)26.Les fournisseurs de soins devraient solliciter la participation du ou de la partenaire de la patiente à la résolution des problèmes de nature sexuelle, en mettant l'accent sur des adaptations sexuelles de base (c.-à-d. la chronologie, le positionnement, la lubrification et les relations non coïtales). (III-A)27.Les fournisseurs de soins devraient tenir compte des implications des troubles médicaux et de leurs traitements en ce qui concerne la sexualité de leurs patientes. (II-3A)28.Les cliniciens offrant des soins aux femmes qui présentent des maladies chroniques devraient intégrer des renseignements sur les soins sexuels à leurs traitements médicaux. (II-3A)Chapitre 5 : Douleur coïtaleDéclarations sommaires27.La douleur coïtale est courante et susceptible d'exercer un effet négatif sur la fonction sexuelle chez la femme. (II)28.Des lésions visibles, visibles de façon intermittente ou non visibles peuvent donner lieu à de la douleur vulvaire. (III)Recommandations29.La tenue répétée d'examens rigoureux et la formulation d'une anamnèse ciblée en fonction d'un diagnostic différentiel plausible devraient être prises en considération dans le diagnostic des syndromes de douleur vulvaire. (III-B)30.Les femmes qui se plaignent de douleur vulvaire devraient être avisées d'éviter les irritants et se voir offrir un traitement symptomatique. (III-A)31.Un traitement dirigé et empirique devrait être offert lorsque la présence d'un diagnostic particulier est soupçonnée. (III-B)Chapitre 6 : Troubles affectant la libidoDéclarations sommaires29.La baisse de la libido s'accompagnant de détresse (anaphrodisie) est grandement fréquente; on la constate le plus souvent à partir de la quarantaine. (II-1)30.La mise en œuvre d'un traitement visant des problèmes médicaux, psychologiques et relationnels, le fait de chercher à résoudre des problèmes socioculturels et l'offre d'une androgénothérapie, au besoin, peuvent être efficaces pour aider les femmes et leurs partenaires à trouver une solution à la baisse de la libido. (I)31.La baisse de la libido occasionnant des difficultés chez la femme est contextuelle, ce qui doit être pris en considération au moment de planifier le traitement. La qualité du lien unissant la patiente à son ou à sa partenaire et sa santé psychologique et physique sont plus étroitement liées à la libido que les œstrogènes et la testostérone. (II-2)Recommandations32.Les fournisseurs de soins devraient offrir à leurs patientes l'occasion de discuter de leurs préoccupations d'ordre sexuel aux débuts du processus thérapeutique. (III-A)33.Les fournisseurs de soins devraient envisager d'offrir des soins à leurs patientes qui connaissent une baisse de la libido plutôt que de les orienter vers d'autres services, et ce, même s'ils nécessitent l'aide d'une équipe interdisciplinaire pour y parvenir. (III-A)34.Des études bien conçues et disposant d'une puissance statistique adéquate devraient être menées pour évaluer les avantages pour la santé et les risques à long terme des androgénothérapies offertes aux femmes qui connaissent une baisse de la libido. (III-L)