Maladie de Whipple et infections à Tropheryma whipplei. Quand l'interniste doit y penser ? Comment les traiter ?

RésuméLa culture et le séquençage du génome de Tropheryma whipplei ont, grâce à l'apport de nouveaux outils, rationalisé l'approche diagnostique et thérapeutique de la maladie de Whipple. La maladie de Whipple atteint principalement l'homme caucasien de plus de 50 ans souffrant d'arthralgies intermittentes, de perte de poids et de diarrhée. Le tableau clinique, souvent aggravé par des immunosuppresseurs, est amélioré par des antibiotiques prescrits pour une infection intercurrente. Des tableaux cliniques évocateurs de lymphome ou de sarcoïdose sont des modes d'entrée plus rares. Les PCR spécifiques sur la salive et les selles sont un élément important du dépistage. Le diagnostic est fait par une coloration périodique à l'acide de Schiff ou une immuno-histochimie positive sur une biopsie duodénale. Les atteintes chroniques isolées sont définies par l'absence d'atteinte duodénale histologique. L'endocardite est typiquement décrite chez l'homme de 60 ans souffrant d'arthralgies, d'insuffisance cardiaque aiguë ou de complication embolique. L'encéphalite entraîne des manifestations neuropsychiatriques et parfois une démence, une ataxie et une prise de poids. Uvéites et arthrites sont classiquement chroniques et résistantes (voire aggravées) aux immunosuppresseurs. La PCR et la culture (LCR) sur les différents tissus ou fluides sont les éléments clés du diagnostic des atteintes isolées. Le traitement recommandé est l'association doxycycline (200 mg/j) et hydroxychloroquine (600 mg/j). Dans la maladie de Whipple, après 12 mois de traitement, une prophylaxie à vie par doxycycline est préconisée en raison du risque de réinfection. Le traitement des infections chroniques isolées dure 12 à 18 mois et est suivi d'une surveillance à vie.

Tropheryma whipplei culture and genome sequencing have, thanks to new tools, rationalized both diagnosis and treatment of Whipple's disease. Whipple's disease involves mainly Caucasian male, approximately 50-years-old, suffering from arthralgia, weight loss and diarrhea. A worsening of clinical manifestations after immunosuppressive therapy is frequently observed while antibiotics prescribed for another infection improves the clinical status. Clinical manifestations may more rarely suggest lymphoma or sarcoidosis. Positive T. whipplei performed on both saliva and stool samples are strongly suggestive of Whipple's disease. The diagnosis is confirmed by positive periodic acid Schiff staining or immunohistochemistry performed on small-bowel biopsies. Localized chronic infections are defined by the absence of histological duodenal involvement. Endocarditis mainly occurs in 60-years-old men with arthralgia, cardiac failure or embolic events. Encephalitis causes mainly cognitive and psychiatric involvement, and sometimes dementia, ataxia and weight gain. Uveitis and arthritis evolve chronically, and are frequently resistant to immunosuppressive treatment. PCR and culture (particularly for cerebrospinal fluid) performed on various tissues and fluids allow the localized infections diagnosis. In classic Whipple's disease, the treatment with doxycycline (200 mg/day) and hydroxychloroquine (600 mg/day) for a length of 12 months followed by a lifetime treatment by doxycycline (200 mg/day) should be recommended to avoid reinfection. In localized infections, a treatment with doxycycline (200 mg/day) and hydroxychloroquine (600 mg/day) is proposed for 12 to 18 months followed by a lifetime follow-up.