La révolution des anticorps monoclonaux dans la prise en charge des microangiopathies thrombotiques

RésuméLes microangiopathies thrombotiques (MAT) définissent un syndrome regroupant un ensemble de pathologies distinctes caractérisées par l'association d'une anémie hémolytique mécanique avec présence de schizocytes, d'une thrombopénie périphérique de consommation et de défaillances d'organe de sévérité variable par un mécanisme ischémique microcirculatoire. Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) et le syndrome hémolytique et urémique atypique (SHU) sont les 2 formes de MAT les plus classiques. La physiopathologie des MAT a été en grande partie comprise depuis la découverte d'ADAMTS-13 et des anomalies de la voie alterne du complément. Ces découvertes ont motivé l'introduction de thérapeutiques originales ciblant les mécanismes physiopathologiques. Ainsi, le recours au rituximab dans les formes réfractaires ou récidivantes de PTT ou dans le cadre d'un traitement préemptif tend progressivement à se généraliser. Toutefois, de nombreuses incertitudes persistent compte tenu de l'absence d'études prospectives randomisées, et le schéma optimal d'administration, la posologie et le rythme d'injection restent encore largement empiriques. Dans le domaine du SHU atypique, si la place de l'éculizumab ne se discute plus, les études à venir devront définir la durée du traitement d'entretien. Ces études devront également mieux définir les populations de patients chez lesquels ces traitements devront être initiés le plus précocement possible.

Thrombotic microangiopathies (TMA) define a syndrome characterized by the association of microangiopathic haemolytic anaemia with schistocytes, peripheral thrombocytopenia, and organ injury of variable severity. Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) and atypical haemolytic uremic syndrome (HUS) are the main forms of TMA. Recent advances in the pathophysiology of those two diseases, which include in HUS the identification of a deregulation of the alternative complement pathway, and in TTP a severe deficiency in ADAMTS-13, allowed to develop specific, pathophysiology-based therapies. Therefore, rituximab and eculizumab tends to be increasingly used, and there is an urgent need to define consensual modes of administration at the international level, as well as common definitions of response evaluation and follow-up explorations.