Maladie coronaire tritronculaire : angioplastie/stent ou pontages aortocoronaires ? État actuel et revue de la littérature

RésuméLes données de la littérature ont été revues afin d’analyser objectivement les résultats des différentes techniques de revascularisation myocardique (angioplastie, stents nus, stents actifs, chirurgie coronaire) dans les atteintes coronaires multitronculaires. Les essais randomisés, les méta-analyses et les différents registres comparant ces modalités montrent un avantage à moyen et à long terme en faveur du traitement chirurgical en termes de besoin de revascularisation tardive et de récidive angineuse. La mortalité et le taux d’infarctus du myocarde ne sont pas statistiquement différents entre les deux modalités thérapeutiques. Les diabétiques, les insuffisants rénaux et les femmes représentent des sous-groupes à risque. Il n’existe pas encore de suivi à long terme pour les stents actifs. Le taux élevé de revascularisation itérative après stents nus ne semble pas être modifié par les stents actifs. Le stenting traite des lésions focales alors que le besoin de revascularisation ultérieure se situe sur d’autres sites par progression de la maladie coronaire. Le consentement du patient multitronculaire face à son cardiologue doit être réellement éclairé en lui expliquant objectivement les risques inhérents à la revascularisation percutanée et lui avouant le poids des données en faveur de la chirurgie dans les atteintes multitronculaires.

This review was undertaken to objectively analyse the cumulated medical literature on techniques of myocardial revascularization (angioplasty, bare metal stenting, drug eluting stenting, coronary artery surgery) in multivessel coronary artery disease. Randomized trials, meta analyses and registries comparing these treatment modalities show a short and long term advantage of surgery over percutaneous techniques for angina recurrence and need for repeat revascularization, although mortality and myocardial infarction rate do not seem statistically different. Diabetes mellitus, chronic renal failure and female gender represent high risk subgroups. Data on drug eluting stents are to date limited to the short term; however, it does not seem that drug eluting stents have resolved the need for repeat revascularization. Stenting addresses focal lesion whereas future revascularization occurs on other coronary sites by progression of coronary disease. Cardiologists should objectively inform the consenting coronary multivessel disease patient on the risk of repeat revascularization inherent to percutaneous techniques and on the weight of actual data favouring surgery in multivessel disease.