New antiplatelet agents in the treatment of acute coronary syndromes

SummaryEffective antagonism of the P2Y12 platelet receptor is central to the treatment of acute coronary syndrome (ACS) patients, especially in the setting of percutaneous coronary intervention and stenting. According to consensus guidelines, early revascularization and intensive antiplatelet therapy are key to reducing the complications that arise from myocardial ischaemia and the recurrence of cardiovascular events. Until recently, clopidogrel was the key P2Y12 antagonist advocated, but due to several limitations as an antiplatelet agent, newer drugs with more predictable, rapid and potent effects have been developed. Prasugrel and ticagrelor are now the recommended first-line agents in patients presenting with non-ST-segment elevation ACS and ST-segment elevation ACS, due to large-scale randomized trials that demonstrated net clinical benefit of these agents over clopidogrel, as stated in the European guidelines. Although no study has directly compared the two agents, analysis of the data to date suggests that certain patient types, such as diabetics, those with ST-segment elevation myocardial infarction or renal failure and the elderly may have a better outcome with one agent over the other. Further studies are needed to confirm these differences and answer pending questions regarding the use of these drugs to optimize efficacy while minimizing adverse events, such as bleeding. The aim of this review is to provide an overview of the current P2Y12 receptor antagonists in the treatment of ACS, with a focus on issues of appropriate agent selection, timing of treatment, bleeding risk and the future role of personalized treatment using platelet function and genetic testing.

RésuméL’inhibition effective du récepteur plaquettaire P2Y12 est primordiale dans le traitement des patients présentant un syndrome coronaire aigu (SCA), en particulier lors de l’exécution d’une intervention coronaire percutanée (ICP) avec pose de stent. Selon les recommandations, une revascularisation précoce et un traitement antiplaquettaire intensif sont clés pour réduire les complications secondaires à l’ischémie myocardique et prévenir la récurrence d’événements cardiovasculaires. Jusqu’à un passé récent, clopidogrel a été le produit de référence pour inhiber le récepteur P2Y12, cependant, en raison d’un certain nombre de limitations de son action antiplaquettaire, de nouveaux agents, plus constants dans leur effet, plus rapides et plus puissants, ont été développés. Prasugrel et ticagrelor sont maintenant les molécules de première ligne recommandées chez les patients présentant un SCA sans sus-décalage du segment ST (NSTE-SCA) ou avec sus-décalage du segment ST (STE-SCA), en raison de l’existence de larges études randomisées ayant démontré un bénéfice clinique net de ces produits supérieur à clopidogrel, comme le mentionnent les recommandations européennes. Bien qu’aucune n’étude n’ait directement comparé les deux produits, à ce jour l’analyse des données suggère que certains profils de patients, comme les diabétiques, les patients avec un STEMI, les insuffisants rénaux ou les sujets âgés, tirent plus de bénéfice avec l’une ou l’autre des molécules. Des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ces différences et répondre à des questions restées en suspens quant à l’utilisation optimale de ces produits, consistant à favoriser leur efficacité tout en réduisant leurs effets secondaires tels que les saignements. Le but de cette revue de la littérature est d’apporter une vue d’ensemble sur les molécules actuelles antagonistes du récepteur P2Y12 dans le traitement du SCA, en insistant sur les problématiques concernant le choix approprié de la molécule, le moment de son administration, le risque de saignement et le rôle futur d’un traitement personnalisé grâce aux tests de fonction plaquettaire et génétiques.