Evidence supporting primary prevention of cardiovascular diseases with statins: Gaps between updated clinical results and actual practice

SummaryThe use of pharmacological lipid-lowering intervention in individuals with hypercholesterolaemia and known cardiovascular disease or diabetes/chronic kidney disease is well established. Current European Society of Cardiology guidelines recommend immediate initiation of drugs in adjunct to lifestyle intervention in these patients at high or very high cardiovascular risk. In these clinical settings, statins are generally chosen as the first-choice drug intervention, in consideration of the robust evidence showing a reduction in all-cause mortality and major adverse cardiac events (MACE). In contrast, primary prevention with statins, even in the subset of patients at high-risk of cardiovascular events, is not well implemented. This might be related to a lack of public awareness regarding the actual risk associated with prolonged exposure to high concentrations of low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and uncertainties in the clinical evidence coming from the earliest trials in this patient subset. However, recent observational studies suggest that lowering LDL-C earlier in life and for a longer duration can substantially decrease the burden of cardiovascular disease and mortality. Moreover, results from recent well-conducted large meta-analyses of randomized clinical trials showed that primary prevention with statins reduced all-cause mortality by 14% and MACE by > 20% – findings similar to those observed for the use of statins in secondary prevention. Recently published American Heart Association/American College of Cardiology guidelines on the treatment of blood cholesterol emphasize that primary prevention using high-dose statins in individuals with LDL-C ≥ 190 mg/dL induces a benefit in atherosclerotic cardiovascular risk reduction that clearly exceeds the potential for adverse effects. We aim in this review to discuss the new data that advocate the use of statins in primary prevention earlier and more frequently, putting the efficacy evidence into perspective with new insights in terms of safety issues.

RésuméLe recours à un traitement médicamenteux hypolipémiant chez des individus présentant une hypercholestérolémie et une pathologie cardiovasculaire connue (CVD) ou un diabète ou encore une maladie rénale chronique (MRC) est bien établi. Les recommandations actuelles de l’ESC préconisent l’initiation immédiate d’un traitement médicamenteux en complément d’une intervention relative au mode de vie, chez ces patients à haut risque ou très haut risque cardiovasculaire. Dans ces contextes cliniques, les statines sont en général considérées comme le traitement de première intention sur la base de données montrant une réduction de la mortalité toutes causes confondues et des événements cardiovasculaires majeurs (MACE). En revanche, la prévention primaire par les statines, même dans le sous-groupe de patients à haut risque d’événements cardiovasculaires, n’est pas bien appliquée. Ceci pourrait être lié à un manque de sensibilisation du public en ce qui concerne le risque réel associé à une exposition prolongée à un taux élevé de cholestérol lié aux lipoprotéines de faible densité (LDL-C) et aux incertitudes dans la validité des preuves cliniques émanant des premiers essais dans ce sous-groupe de patients. Cependant, des études observationnelles récentes suggèrent que la diminution du taux de LDL-C à un âge précoce et sur une durée plus longue peut diminuer de façon notable l’impact des maladies cardiovasculaires et la mortalité. Par ailleurs, les résultats issus de méta-analyses récentes et rigoureuses, conduites à grande échelle à partir d’essais cliniques randomisés, ont montré que la prévention primaire par des statines réduit la mortalité toutes causes confondues de 14 % et les MACE de plus de 20 %, soit des proportions comparables à celles observées lors de l’utilisation des statines en prévention secondaire. Les recommandations AHA/ACC publiées récemment sur la prise en charge de l’hypercholestérolémie soulignent le fait que la prévention primaire par de fortes doses de statines chez des individus avec un LDL-C ≥ 190 mg/dL induit un bénéfice dans la réduction du risque cardiovasculaire athérosclérotique qui excède clairement le risque de survenue d’événements indésirables. Le but de cette revue est de faire état des nouvelles données qui plaident en faveur de l’utilisation des statines en prévention primaire, de manière plus précoce et plus fréquente que celle appliquée actuellement, en mettant en perspective les preuves d’efficacité et les nouvelles données relatives à la tolérance.