Surgical or medical treatment for thrombus straddling the patent foramen ovale: Impending paradoxical embolism? Report of four clinical cases and literature review

SummaryBackgroundThrombus straddling the patent foramen ovale (TSFO) is a rare event. It occurs in the presence of pulmonary embolism and can be responsible for paradoxical embolism. The aim of this report is to guide the optimal choice of treatment for TSFO in different clinical contexts.MethodsA PubMed search was conducted of articles published between 1985, when the first TSFO was reported, and 2007. We identified 93 cases of TSFO diagnosed by echocardiography, nine of which were excluded because of lack of information. We analysed data from these 84 patients plus a further four seen at three French cardiology departments.ResultsThe patients’ mean age was 58 years. Pulmonary embolism was present in 94% of cases, and was severe in 34%. Paradoxical embolism, before or after treatment, was found in 44% of cases.Fifty-five patients were treated surgically, 21 were treated with heparin, and 11 received thrombolysis. The mortality rates for the treatments were 13, 14 and 36%, respectively. Patients who received heparin were older (60 ± 17 years) and had more strokes (11/21) than the surgical group (56 ± 15 years, 14/55). The group that received thrombolysis was more likely to have haemodynamic compromise.ConclusionMedical treatment with heparin tends to be used as a second option in patients with more frequent comorbidities and strokes but the mortality rate is similar to that in the surgical group. Surgery seems to be justified in the prevention of paradoxical embolism. Thrombolysis is more frequently chosen in the higher risk group and is associated with the greatest mortality.

RésuméObjectifsEntité rare, le thrombus enclavé dans le foramen ovale (TEFO) s’observe habituellement dans un contexte d’embolie pulmonaire sévère et/ou d’embolie paradoxale. La conduite thérapeutique n’est pas établie. L’objet de ce travail est de préciser les éléments pouvant guider le choix de la stratégie thérapeutique dans cette circonstance rare mais grave.MéthodesLa recherche bibliographique PubMed de 1985 à 2007 a permis de sélectionner les observations de TEFO diagnostiqué, avant toute décision thérapeutique : 93 patients ont été identifiés. Neuf cas ont été exclus de l’analyse pour manque de données. L’analyse a porté sur 88 patients incluant les quatre patients de notre série personnelle.RésultatsL’âge moyen de la population étudiée était de 58 ans. Les données cliniques étaient les suivantes : diagnostic d’embolie pulmonaire dans 94 % des cas, dont 34 % avec signes de gravité clinique. Une embolie paradoxale était retrouvée dans 44 % des cas. Cinquante-cinq cas ont été traités chirurgicalement, 21 ont reçu un traitement par héparine et 11 ont été traités par thrombolyse. La mortalité précoce était respectivement dans les trois groupes 13, 14 et 36 %.Le sous-groupe héparine se caractérisait par un âge moyen élevé (60 ± 17 ans), un taux d’AVC important (11/21) par comparaison au sous-groupe chirurgie, d’âge moyen 56 ± 15 ans, et avec un taux d’AVC faible (14/55). Les patients traités par thrombolyse présentaient plus souvent des états hémodynamiques précaires.ConclusionLe traitement médical par héparine est le plus souvent choisi par défaut chez des patients plus âgés présentant des comorbidités. Cependant, la mortalité est similaire dans cette revue entre le groupe chirurgie et le groupe héparine. La chirurgie semble justifié en prévention du risque d’embolie paradoxale. La thrombolyse choisie chez les patients les plus grave est associée à une plus forte mortalité.