Rhinoplastie de fente primaire et secondaire

RésuméEn dépit de 50 ans de statistiques, de congrès et de publications le nez de fente reste une énigme. Seul le retentissement esthétique de cette déformation a stimulé la multiplication de recettes qui ambitionnent plus de la camoufler que de rétablir une anatomie normale et fonctionnelle. La complexité réelle de la tâche, les résultats souvent décevants, la méconnaissance profonde de la nécessité d’une ventilation nasale précoce et l’opprobre académique accablant les tentatives toujours imparfaites de correction chez l’enfant ont conduit à une relative résignation. Ce sujet nous a préoccupés pendant plus de 40 ans d’une recherche prudente mais obstinée. Nos conclusions, exposées ici, ont au minimum 17 ans de recul et permettent d’affirmer que les cartilages des nez de fente sont simplement déformés, que l’on peut faire des dissections sous-périostées et sous-périchondrales étendues à partir de l’âge de 6 mois en respectant les croissances nasales ou maxillaires, que la seule reposition des structures suffit sous réserve de tout mettre en œuvre pour la maîtrise des phénomènes cicatriciels. Il n’y a pas de compromis à faire pour favoriser une fonction par rapport à une autre, la ventilation nasale étant à notre avis la fonction la plus importante pour une croissance faciale normale. En bref, la chirurgie nasale infantile justifiée par une fente labio-maxillo-palatine est nécessaire dès la première opération, à partir de l’âge de six mois, et doit être entreprise avec une double exigence esthétique et fonctionnelle en ayant une connaissance profonde de la déformation, des techniques chirurgicales utiles, et de l’intérêt de respecter une chronologie précise pour en tirer le meilleur parti. L’attention consacrée à la restauration nasale ne peut dans les fentes se limiter aux cartilages du nez. Toute la structure nasale est concernée, en particulier sa charpente osseuse, dont la largeur au niveau de l’orifice piriforme et au niveau du plancher des fosses nasales est totalement influencée par chacun des temps opératoires sur la lèvre, le palais, et la fente alvéolaire. L’intrication de tous ces facteurs appelle des réponses intelligentes, c’est-à-dire adaptées au diagnostic exact de la déformation, mesurées, c’est-à-dire cohérentes sachant que tout geste local doit être envisagé dans un cadre global, sous peine d’assister à la même cascade d’effets surprenants mais prévisibles qu’un chien provoque dans un jeu de quilles. Après la chirurgie primaire, des compléments de correction peuvent être utiles au cours de l’enfance pour des raisons aussi bien esthétiques que fonctionnelles. Chez l’adolescent ou l’adulte, la rhinoplastie pour séquelles de fente pourra être une simple rhinoplastie d’harmonisation si cela apparaît justifié après une bonne correction nasale précoce et une croissance normale, ou une reprise labio-nasale plus ou moins complexe pour les séquelles majeures habituelles. Dans ce dernier cas, le diagnostic doit tenir compte de toutes les déformations résiduelles y compris labiales et alvéolaires et conduire à une reprise globale reprenant en tout point les principes et techniques de la chirurgie primaire : ce qui n’a pas été fait lors du traitement primaire doit être réalisé secondairement, toutes les structures étant présentes simplement déformées et piégées par les cicatrices. La rhinoplastie des fentes, qu’elle soit primaire ou secondaire doit être mise en œuvre par des opérateurs rompus à la chirurgie des fentes et si possible à toutes les chirurgies nasales réparatrices et esthétiques.

SummaryDespite fifty years of statistics, congresses, publications, the cleft nose remains an enigma to the great majority of cleft specialists. Most of the published papers give recipes to camouflage the cleft deformity, very few are concerned by the functional anatomy and its relation with facial growth. The complexity of the matter, the results frequently disappointing, the lack of awareness of the necessity of early nasal breathing, and the academic condemnation of any imperfect attempt to correct the nose at the time of the first operation have led to resignation. For the last forty years, we have been involved in a careful and obstinate research about the early correction of the cleft nose deformity. We wish to present our conclusions in this chapter with at least 17 years of follow-up. They are as following: in cleft patients the nasal cartilages are only deformed. We can achieve sub periosteal and sub perichondrial dissections by 6 months of age without being harmful for facial and nasal growth. Repositioning accurately the nasal structures is enough if we are able to control the healing process and prevent endonasal wound contraction. We have not to do any compromise and favor one function with regard to the others, nasal ventilation being the most important for a good facial growth. In a word, nasal pediatric surgery is necessary at the time of the first operation from 6 months of age and should be carried on with a double demand, aesthetic and functional. To achieve this goal, we must have a sound knowledge of the cleft nose deformity, of the adequate surgical techniques and of the logic chronology to reach the best result. The nose repair cannot be limited to the nasal cartilages. The whole nasal structure is concerned especially its bony framework, the width of which at the level of the piriform orifice and the nasal floor depends on the outcomes of any surgical step that it would relate to the lip, palate or alveolar closure. Interaction of all these factors calls for an appropriate answer in adequation with the diagnosis of the deformity and a coherent answer as we know that any local action may induce an unfavorable chain reaction and should integrate a global and logic project. After the primary surgery, additional correction for aesthetic or functional purpose as well, may be useful during the period of growth. For cleft teenagers or adults, the rhinoplasty can simply be indicated for harmonization after a good primary nasal correction and optimal facial growth. On the contrary, the rhinoplasty may be more or less a complex operation for the usual and severe deformities. In the last case, the diagnosis must take into account all the residual deformities, even the labial and alveolar ones, and the treatment plan integrate all the principles and techniques of the primary surgery. What has not been done at the time of the primary surgery, should be done secondarily: all the structures are present, only deformed and embedded in scarred tissues. Primary or secondary cleft rhinoplasty must be undertaken by surgeons accustomed to cleft patients, but also trained in the other fields of nasal surgery, aesthetic and reconstructive.