Mastectomie avec conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire et cancer du sein. Mise au point

RésuméLa mastectomie avec conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) dans la prise en charge du cancer du sein est controversée. Les risques oncologiques ainsi que les risques de complications sont aux premiers plans. Nous nous sommes intéressés à identifier l’incidence des atteintes de la PAM, les facteurs prédictifs d’atteinte de celle-ci, le taux de récidive locorégionale ainsi que le taux de complications. Nous avons réalisé une revue de la littérature via PubMed en utilisant les termes : « mastectomy », « nipple involvement », « nipple-sparing mastectomy », « skin-sparing » « Mastectomy » « occult nipple malignancy » « occult nipple disease » « breast cancer recurrence ». Les articles ont été analysés en portant attention sur l’incidence des atteintes de la PAM, les facteurs associés à une atteinte de la PAM, les taux de récidives et de complications. Les taux d’incidence ont été comparés entre les groupes par les tests de Chi2 ou de Fisher pour les variables catégorielles et par test de Student pour les variables continues. Les différences étaient considérées comme significatives avec un p < 0,05. Au total, nous avons répertorié près de 30 études étudiant l’incidence d’une atteinte de la PAM dans le cancer du sein compilant près de 10 000 cas et 23 comme apportant des informations sur le taux de récidive locorégionale après mastectomie conservatrice de la PAM compilant près de 2300 cas. Le taux global d’atteinte de la PAM est de 11,5 %. Les caractéristiques associées à un envahissement de la PAM sont une distance tumeur mamelon < 2 cm, le grade, l’atteinte métastatique ganglionnaire, la présence d’emboles, une surexpression d’HER2, l’absence d’expression des récepteurs hormonaux, une taille tumorale > 5 cm, une localisation rétro-aréolaire et les lésions multicentriques. Le taux de récidive après mastectomie avec conservation de la PAM est de 0,9 % au niveau de la PAM et de 4,2 % au niveau de l’étui cutané. Les taux de nécrose partielle et totale de la PAM sont respectivement de 2,9 % et 6,3 %. La mastectomie avec conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire est une solution appropriée chez des patientes bien sélectionnées. Il doit être réalisé une recoupe rétro-aréolaire systématique. La mastectomie avec conservation de la PAM doit être proposée dans le cas de lésions uni- ou multicentriques bien circonscrites à plus de 2 cm de la PAM, de grade 1 ou 2, HER2 négatif, sans embole ni atteinte ganglionnaire.

SummaryBackgroundThe role of nipple-sparing mastectomy (NSM) for breast cancer is controversial as there is concern regarding its oncological safety and complication rate. We carried out a review of the literature to quantify the incidence of occult nipple malignancy in breast cancer, identify the factors influencing occult nipple malignancy, quantify locoregional recurrence rates and quantify NSM complication rates.MethodsA search of the literature was performed using PubMed. Keywords used were “mastectomy”, “nipple involvement”, “nipple-sparing mastectomy”, “skin-sparing mastectomy” “occult nipple malignancy” “occult nipple disease” “breast cancer recurrence”. Articles were analyzed regarding incidence of occult nipple malignancy, potential factors influencing the incidence of occult malignancy and recurrence/complications following NSM. The incidence of occult nipple disease was compared between groups using Chi2 or Fisher's exact tests for categorical variables and Student's t-tests for continuous variables. P values were considered significant < 0.05. We identified nearly 30 studies compiling nearly 10 000 cases examining the rate of occult nipple malignancy and 23 studies compiling 2300 cases providing information on the rate of local recurrence after NSM.ResultsThe overall rate of occult nipple malignancy was 11.5 %. Primary tumour characteristics influencing occult nipple malignancy were tumour-nipple distance < 2 cm, grade, lymph node metastasis, lymphovascular invasion, HER2 positive, ER/PR negative, tumour size > 5 cm, retro-areolar/central location and multicentric tumours. The overall nipple recurrence rate following NSM was 0.9 %, skin flap recurrence rate was 4.2 %. Full and partial thickness nipple necrosis rates were 2.9 % and 6.3 % respectively.ConclusionNSM for primary breast cancer is appropriate in carefully selected patients. All patients should have retro-areolar sampling. There is strong evidence to suggest that suitable cases are well circumscribed single or multifocal lesions that have a TND > 2 cm. Tumours should be graded 1-2 and not have LVI, axillary node metastasis or HER2 positivity.