Médecine factuelle et prévention de la thrombose en microchirurgie. Revue critique de la littérature

RésuméLa prévention de la thrombose en microchirurgie a fait l’objet de très nombreuses publications sans qu’aucun protocole n’ait jamais fait référence. La question posée dans cet article était de savoir s’il existait, pour un patient devant subir un geste microchirurgical, des traitements médicaux ayant fait la preuve de leur efficacité pour diminuer le risque thrombotique. En utilisant les principes de la médecine factuelle (evidence-based medicine), nous avons constaté qu’aucun traitement n’avait fait la preuve de son efficacité sur le risque de thrombose vasculaire, qu’elle soit artérielle ou veineuse. Les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) pouvaient être utilisées en postopératoire pour prévenir une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs mais pas pour diminuer spécifiquement le taux de thrombose microvasculaire. L’aspirine n’améliorait pas spécifiquement le taux de succès et son association à une HBPM majorait les risques hémorragiques. La médecine factuelle telle que nous l’avons utilisée ici nous permet de conclure que le microchirurgien ne doit pas attendre de miracle de la part des traitements médicaux. En attendant que des études biens menées apportent la preuve de l’efficacité d’un traitement spécifique, le microchirurgien est devant un choix difficile : continuer d’utiliser des protocoles empiriques ou faire confiance à la médecine fondée sur les preuves et limiter ses prescriptions. L’expertise du chirurgien, de l’anesthésiste et de l’équipe semble être l’élément fondamental pour diminuer le risque de thrombose dans le cadre d’une prise en charge globale du patient.

SummaryPrevention of thrombosis in microsurgery was the point of numerous publications without any referenced protocol. The question of this article was to know if it existed, for a patient who needed a microsurgical procedure, any medical treatment used, proved to lower the thrombotic risk. Using principles of evidence-based medicine, we observed that none of the medical treatments proved efficiency on preventing vascular thrombosis, arterial or venous. The low molecular weight heparins (LMWH) could be used on postoperatives to prevent the deep venous thrombosis of lower limbs but not to lower specially the microvascular thrombosis rate. Aspirin did not improve the positive rates and its adjunction to LMWH increased the bleeding. The evidence-based medicine, as we used it here, permits to conclude that the microsurgeon should not wait any miracle of the medical treatments. Until scientific studies prove efficacity of a treatment, the surgeon has to make a personal choice: keeping habits or following evidence-based medicine. The experience of the surgeon, of the anesthetist and of the paramedical team seem to be the main point to decrease the thrombotic risk during the multidisciplinary healing care of the patient.