Allogreffe de mains : expérience lyonnaise

RésuméLa greffe de main est une méthode en cours d'expérimentation clinique, réservée en France au traitement des amputés traumatiques bilatéraux. Cet article rapporte l'expérience de l'équipe lyonnaise, pionnière dans ce domaine. Entre septembre 1998 et juillet 2007, quatre patients ont été opérés à Lyon (une femme et trois hommes), totalisant sept greffes de main (une greffe unilatérale et trois greffes bilatérales). Le niveau d'amputation était soit au poignet, soit au tiers moyen de l'avant-bras. Le délai écoulé entre l'amputation et la transplantation variait de 2,5 à 9 ans. Le protocole opératoire a été élaboré et planifié au cas par cas. Tous les receveurs ont reçu le même traitement immunosuppresseur. Des épisodes de rejet aigu ont été observés au cours des trois premiers mois ; ils ont pu être traités par une augmentation transitoire des doses de prednisone et l'emploi de topiques immunosuppresseurs. Actuellement, les greffés reçoivent des doses d'immunosuppresseurs comparables à celles que reçoivent les greffés de rein. Nous n'avons à ce jour, avec un recul de bientôt huit ans pour le plus ancien, pas enregistré de complications graves du traitement immunosuppresseur. Les patients ont été évalués par un examen clinique analytique et fonctionnel, et par des questionnaires. Le premier patient (greffe unilatérale) a abouti à un échec par rejet après deux ans du à la suspension intentionnelle et complète du traitement. Les trois greffés bilatéraux présentent une évolution favorable malgré certaines complications dues à l'immunosupression (hyperglycémie, maladie sérique) et chirurgicales (thrombose artérielle, ostéomyélite, nécrose cutanée) qui ont pu être traitées. Le suivi à moyen et long terme (quatre et sept ans) des quatre mains des deux receveurs masculins montre un résultat sensitif et moteur, de même que social, supérieur ou égal à celui que l'on peut attendre des réimplantations traumatiques de niveau équivalent et supérieur à celui des prothèses myoélectriques actuelles. Le dernier patient, une jeune femme greffée en février 2007, est en cours de rééducation et montre une évolution satisfaisante de ses deux mains. Les résultats encourageants de cette expérimentation clinique nous font actuellement considérer l'allogreffe de main comme raisonnable et utile tant pour les patients que pour l'évolution de la recherche dans l'allotransplantation de tissus composites. L'examen clinique et biologique des patients au long cours de la part de chaque équipe investie dans cette recherche est nécessaire pour, d'une part statuer sur l'autorisation de la pratique de cette chirurgie, d'autre part pour mieux comprendre les mécanismes immunologiques du succès de ces greffes.

Hand allograft is a method in the stage of clinical experimentation, which is reserved in France for the treatment of bilateral traumatic amputees. This study reports the Lyon team experience, which is pioneer in this domain. Four patients (3 males and 1 female) underwent seven (one unilateral and three bilateral) hand transplantations from September 1998 to February 2007. The level of amputation was at the wrist or at the mid-forearm. Delay since hand loss ranged from 2.5 to 9 years. The surgical protocol was elaborated and planned case by case. All recipients received the same immunosuppressive treatment. Episodes of acute rejection were observed in the first 3 months after transplantation, which were easily managed after a few days increasing oral prednisone doses and applying topical immunosuppressants. Currently the patients receive the doses of immunosuppressants comparable to those in kidney-grafted patients. We have not registered any severe complication of immunosuppressive treatment up till now (7 years follow-up for the earliest graft). We performed analytical and functional clinical, as well as questionnaire evaluation of patients. The first case (unilateral graft) resulted in graft failure at 2 years due to non-compliance of the patient. The three bilateral graftees demonstrate a favorable evolution despite some immunological (hyperglycemia, serum sickness) and surgical (thrombosis, osteomyelitis, skin loss) complications, which could be managed. The middle and long-term follow-up evaluation revealed good to excellent sensorimotor recovery of 4 hands in both male recipients (4 and 7 years) with satisfactory social adaptation, higher or equal to those expected after post-traumatic replantations at the equivalent level and higher to those obtained with currently available myoelectric prosthesis. The last patient, a young female who has been grafted in February 2007, receives ongoing reeducation course and shows normal progress of functional restoration of both hands. The encouraging results of this clinical experimentation make us currently consider hand allografting as reasonable and useful both for the patients and for evolution of research in composite tissues allotransplantation (CTA). Further long-term careful research and worldwide monitoring of all patients with hand allografts is required to, on the one part, state on the authorization of this surgery, and, on the other part, to better elucidate the mechanisms of successful CTA.