Sauvetage des revascularisations digitales par administration intra-artérielle de fibrinolytiques

RésuméNous avons assisté à la fin des années 1970 à l'individualisation d'une spécialité à part entière, la microchirurgie réparatrice. Le progrès de l'instrumentation opératoire en parallèle d'une meilleure connaissance de l'anatomie chirurgicale a permis l'adaptation de la technologie microchirurgicale aux reconstructions plastiques les plus complexes et surtout à la revascularisation d'amputation de segments digitaux distaux de petites dimensions. Les indications des réimplantations digitales se sont progressivement définies en fonction de nombreux paramètres conditionnant le résultat anatomique et fonctionnel final. Il est bien admis que la revascularisation du segment amputé doit être réalisée dans les plus brefs délais avec un conditionnement optimal durant le transport. Malgré ces progrès techniques, le taux d'échec reste relativement élevé. Les causes sont parfois identifiables liées à des problèmes techniques, comme une anastomose non perméable, des mauvaises conditions hémodynamiques ou une anticoagulation insuffisante ; mais dans certains cas, le défaut d'irrigation du segment revascularisé survient sur des anastomoses perméables et techniquement réussies. On parle alors de « phénomène de non-revascularisation ». Il est dû à la constitution de microembols vasculaires qui vont obstruer le réseau artériolaire. Ces microthrombi sont inaccessibles aux techniques microchirurgicales et leur traitement reste médical par perfusion intra-artérielle de substances fibrinolytiques. Nous présentons au travers de notre série de 15 réimplantations digitales, ayant souffert du « phénomène de non-revascularisation », le protocole de fibrinolyse que nous avons suivi et les résultats obtenus. Administré par voie artérielle dans l'axe radial, ce protocole fibrinolytique comprend un flash de 50 000 UI d'urokinase, de 36 ml de lidocaïne 1 % et de 40 mg d'enoxaparine, relayé à la seringue électrique les six premières heures par 150 000 UI d'urokinase, 36 ml de lidocaïne 1 % et 40 mg d'enoxaparine a un débit de 6 ml/h. L'urokinase est ensuite interrompue mais la perfusion intra-artérielle est maintenue avec 72 ml de lidocaïne 1 % et 80 mg d'enoxaparine par 24 heures, à la vitesse de 3 ml/h, et cela pendant dix jours. Dans 12 cas, le phénomène de non-revascularisation a pu être levé et la vascularisation digitale rétablie. Ce taux de réussite est très encourageant (80 %). Il fait de ce protocole un allié précieux de la microchirurgie et une arme thérapeutique efficace contre le « phénomène de non-revascularisation ».

At the end of the seventieth, we saw the reconstructive microsurgery developed to such an extent that it became a new and an independent surgical specialty. The development of the microsurgical instrumentation and the description of the surgical anatomy allowed the application of this technology to the most complex plastic reconstructions and particularly to the replantation of the amputated digits, especially the very distal digital amputations. Nowadays, the indications of digital replantation are well-defined according to numerous parameters conditioning the anatomical result and the functional outcome. It is well-known that the replantation of the amputated digit should be realized as soon as possible with optimal conditions of digital hibernation during the patient transport. In spite of that technical progress, the failure rate is still relatively important. The causes are sometimes recognizable and connected to technical defections, such as a non permeable vascular anastomosis, bad hemodynamics conditions or an insufficient anticoagulation, while in certain cases, the digital ischemia occurs in spite of permeable and technically successful arterial anastomosis. We then consider a « no reflow phenomenon ». It corresponds to the constitution of vascular microthrombi which will block the arteriolar network. Those microthrombi are inaccessible to the microsurgical techniques and their treatment remains medical by intra-arterial infusion of antithrombotic agents. Through our series of fifteen digital replantations, having suffered a « no reflow phenomenon », we are going to present the fibrinolytic protocol we used and the promising results we obtained. All our patients were victims of traumatisms associating avulsions and crush injuries mechanisms. The conditions of preservation of the amputated digits were all quite unfavourable: 1) the amputated digit soaked in water in 5 cases; 2) the amputated fingers underwent a long-term « warm ischemia » in three cases, going up to 13 hours for one of them; 3) the amputated digits were completely frozen in six cases; 4) and one amputated finger was correctly hibernated but for too long a period (8 hours). The signs of ischemia appeared very prematurely in the first minutes after the microvascular revascularisation in ten cases, and in average within three hours postoperatively in the other five cases, with extreme cases going from 2 up to 6 hours. As soon as the diagnosis of « no reflow phenomenon » was confirmed, an intra-arterial catheter was fixed. The radial axis was chosen as the arterial infusion way and approached at the level of the pulse groove. The antithrombotic protocol included a flash of 50,000 UI of urokinase, 36 ml of lidocaïne 1% and 40 mg of enoxaparine, followed by an electric seringue infusion the first six hours with 150,000 UI of urokinase, 36 ml of lidocaïne 1% and 40 mg of enoxaparine at 6 cc/h speed. The urokinase was then interrupted but the intra-arterial infusion maintained with 72 ml of lidocaïne 1% and 80 mg of enoxaparine for 24 hours, at a 3 cc/h speed, and this for ten days. In 12 cases, the « no reflow phenomenon » was able to be raised and the digital vascularization restored. The success rate is very encouraging (80%) and it turns this protocol into a precious ally of the digit replantation microsurgeries and an effective therapeutic means way against the « no reflow phenomenon ».