Modalités de l’antibiothérapie (initiale et ultérieure) chez l’enfant d’un à trois mois et de plus de trois mois (examen direct positif et examen direct négatif)

RésuméLa gravité potentielle des méningites du nourrisson et de l’enfant justifie l’optimisation du traitement antibiotique initial, basé essentiellement sur l’examen direct du LCR, et l’adaptation rapide de celui-ci après identification de la bactérie en cause et détermination de sa sensibilité. Le recours en première intention à une bithérapie par cefotaxime (300 mg/kg par jour) ou ceftriaxone (100 mg/kg par jour) et vancomycine (60 mg/kg par jour) reste indispensable si l’examen du LCR n’est pas réalisé ou s’avère non contributif ou révèle la présence de cocci à Gram positif. En effet, malgré la diminution en 2005 de l’incidence des souches pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP), l’émergence récente du sérotype 19A et l’influence délétère de la sensibilité diminuée du pneumocoque sur le pronostic doivent inciter à rester prudents . Une monothérapie par CIIIg est suffisante en cas d’orientation vers une infection à méningocoque ou Haemophilus influenzae, l’adjonction d’un aminoside étant nécessaire si la responsabilité d’une entérobactérie est soupçonnée, surtout avant l’âge de trois mois. L’arrêt de la vancomycine et la réduction de la posologie de la CIIIg sont possibles si la concentration minimale inhibitrice (CMI) du pneumocoque à cefotaxime/ceftriaxone est inférieure à 0,5 mg/l avec un arrêt du traitement au dixième jour. Dans les autres cas, la ponction lombaire (PL) de contrôle est indispensable et le traitement, parfois renforcé par la rifampicine, doit être poursuivi durant 14 jours. L’utilisation des pénicillines A ne se justifie plus qu’en cas d’infection suspectée ou prouvée à Listeria monocytogenes actuellement très rare mais nécessitant trois semaines de traitement.

The potential severity of meningitis in infants and children requires an optimized initial empirical therapy, mainly based on direct cerebro spinal fluid (CSF) examination, and rapid therapeutic adaptation according to bacterial identification and susceptibility. Combination treatment including cefotaxim (300 mg/kg per day) or ceftriaxone (100 mg/kg per day) and vancomycine (60 mg/kg per day) remains the standard first line if pneumococcal meningitis cannot be ruled out. A simple treatment with third generation cephalosporin can be used for Neisseria meningitidis or Haemophilus influenzae meningitis, aminoglycosides must be added in case of Enterobacteriacae, mainly before 3 months of age. Second line antibiotic therapy is adapted according to the clinical and bacteriological response on Day 2. When the minimal inhibitory concentration (MIC) of pneumococcal strain is less than 0.5 mg/L, third generation cephalosporin should be continued alone for a total of 10 days. In other cases, a second lumbar puncture is necessary and the initial regimen, with or without rifampicin combination, should be used for 14 days. Amoxicillin during 3 weeks, associated with gentamycin or cotrimoxazole is recommended for listeriosis.