Du diagnostic moléculaire initial prospectif des méningites à entérovirus⋯ à la lutte contre l'antibiorésistance

RésuméLes méningites se présentent initialement sous forme de tableaux bruyants mais, peu spécifiques, posant en pratique une question essentielle : faut-il traiter ? Les entérovirus sont les causes majeures des méningites aseptiques, bénignes chez l'immunocompétent. La détection de leur génome dans le LCR apporte la certitude diagnostique. De plus, son utilisation prospective à l'admission sur la seule suspicion clinique de méningite a montré : 1. que l'examen cytologique du LCR et des dosages biochimiques avait peu de valeur prédictive en urgence pour influencer la décision initiale de traiter par antibiotiques ; 2. que les observations étaient fréquentes en hiver ; 3. que les adultes pouvaient représenter un quart des cas voire davantage. Si l'on se prive de ce diagnostic moléculaire, il en résulte une prise en charge hétérogène et une surconsommation en examens biologiques ou d'imagerie et en traitements coûteux et inutiles. L'automatisation et la praticabilité des tests moléculaires offrent désormais la possibilité d'obtenir un résultat dans les premières heures de l'admission. L'intérêt du diagnostic virologique rapide de certitude d'une maladie fréquente mais anxiogène, bénigne et sans traitement, n'est pas à démontrer. Il est individuel et collectif, dans la lutte contre l'utilisation abusive des antibiotiques, dont la France est championne. Même si l'état clinique aura toujours le dernier mot (et c'est tant mieux), le diagnostic des méningites aseptiques ne peut plus être un diagnostic d'élimination ou venant argumenter un dossier a posteriori. Il amène une attitude active : l'abstention d'examens et de traitements inutiles est une thérapeutique à part entière.

Meningitis initially presents with intense manifestations that are not generally specific to a given etiology. The first major question for the physician is to decide whether to initiate a probabilistic treatment. Enteroviruses are a major cause of aseptic meningitis, which is benign in immunocompetent patients. Molecular diagnosis is now becoming the gold standard and its prospective use at the time of patient admission, on the sole basis of clinical suspicion of meningitis, has yielded more reliable data. Cytological and biochemical data from CSF analyses are of low predictive value to influence the initial decision to treat with antibiotics. In addition, cases of meningitis during winter are not uncommon. Adults are concerned in about 25% of cases. Thus, if molecular diagnostic tools are not rapidly available, patient management may be inconsistent, leading to unnecessary scans, laboratory investigations and treatment (including overconsumption of antibiotics). Current progress in the automation and practicability of viral genomic detection yields the result within a few hours after admission. Rapid molecular viral diagnosis of a benign disease that does not require treatment but which is initially worrying is of unquestionable advantage. It is of benefit to both the patient and the community because of its input on health economics, the needless consumption of drugs and, as a result, resistance to antibiotics. The diagnosis of meningitis can no longer remain a retrospective diagnosis after elimination of all the possible causes, since not prescribing unnecessary laboratory tests and not treating are true therapeutic decisions.