Anévrisme intracrânien non rompu et exclusion microchirurgicale : justification d’une étude randomisée chirurgie versus histoire naturelle

RésuméFace à un anévrisme cérébral non rompu (ANR) de découverte fréquente aujourd’hui, la stratégie optimale est difficile à déterminer en raison de leur risque de rupture mal connu et d’une exclusion neurochirurgicale non dénuée de risques. Le taux de mortalité lors de rupture estimée à 56–83 % est à moduler selon plusieurs facteurs. Le premier d’entre eux est le caractère associé ou fortuit de cet ANR dont l’incidence de rupture est nulle pour une taille inférieure à 10 mm dans la seconde circonstance diagnostique. Les caractéristiques morphologiques du sac anévrismal, que sont une topographie sur le système vertébrobasilaire (RR : 4,4 ; IC 95 % : 2,7–6,8), une taille supérieure à 7 mm selon son plus grand axe (RR : 3,3 ; IC 95 % : 1,3–8,2) et un ratio profondeur du sac/largeur supérieur à 3,4 (risque × 20), majorent le risque de rupture de cet ANR. L’ANR est parfois le symptôme d’une artériopathie d’une affection héréditaire du tissu conjonctif.Après exclusion microchirurgicale, le taux de morbidité est évalué autour de 9 % et celui de la mortalité de 1,5 %. Les facteurs de risque microchirurgicaux sont classés : ceux liés aux patients (âge, la circonstance de découverte de l’ANR) et ceux liés aux caractéristiques de l’ANR ainsi qu’aux conditions opératoires (taille, topographie, morphologie, athérosclérose, difficulté d’application des clips). L’incidence de rupture après exclusion est estimée autour de 0,2 % par an. L’exclusion complète est obtenue chez 90 % des patients. Une étude randomisée concernant l’exclusion microchirurgicale serait souhaitable afin d’offrir un haut niveau de preuve dans nos propositions thérapeutiques.

SummaryAlthough unruptured intracranial aneurysm (UIA) is becoming a more common finding nowadays, determining the optimal treatment strategy is difficult because the risk of rupture is poorly understood and surgery is not without its own hazards. As the mortality rate after rupture is estimated to range from 56 to 83%, the final therapeutic decision is the result of an analysis of rupture risk and the risks related to surgical exclusion, which may be determined by consideration of the risk factors. We considered the UIA to have a high risk of rupture if it was located on the vertebrobasilar arterial system (RR: 4.4; CI 95%, 2.7–6.8), between 7 and 12 mm in size (RR: 3.3; CI 95%, 1.3–8.2) or larger (RR: 17; CI 95%, 8–36.1), multilobular and had a ratio of depth to width greater than 3.4 (risk × 20). A family history of UIA would constitute a major rupture risk (two to seven times that of spontaneous UIA). Other factors related to UIA rupture include arterial hypertension (RR: 1.46; CI 95%, 1.01–2.11) and smoking (RR: 3.04; CI 95%, 1.21–7.66).After microsurgical exclusion, the morbidity and mortality rates were calculated as 9 and 1.5%, respectively. Microsurgical risk factors were age (32% > 65 years), and factors related to the UIA itself and surgery, such as size (14% > 15 mm), location, presence of atherosclerosis and difficulty of surgical clip application. The incidence of rupture after microsurgical exclusion was estimated to be 0.2% per year, and complete microsurgical exclusion was achieved in 90% of patients. A randomised study of microsurgical exclusion of UIA would offer further proof of our therapeutic hypotheses.