Insulinothérapie : insuline ou analogues ? Injection ou perfusion ? Boucle ouverte ou boucle fermée ?

RésuméLes insulines ont d’abord été purifiées, humanisées puis obtenues par génie génétique. Il est important de disposer d’insulines dont la cinétique et la reproductibilité permettent d’obtenir les objectifs de glycémies proches de la normale sans augmenter le risque d’hypoglycémie. L’utilisation des analogues de l’insuline permet une amélioration certes discrète du contrôle glycémique mais également une diminution des hypoglycémies et une plus grande flexibilité. L’infusion continue d’analogues rapides de l’insuline par voie sous-cutanée permet de mieux reproduire l’insulinosécrétion physiologique basale en s’adaptant en particulier aux besoins classiquement plus faibles en milieu de nuit. Les indications sont principalement : une HbA1c élevée malgré un traitement par multi-injections bien conduit, des hypoglycémies sévères ou non ressenties, une variabilité importante des glycémies d’un jour à l’autre, un phénomène de l’aube, elle est également intéressante chez les enfants et adolescents ou pendant la grossesse. L’intérêt majeur de la voie intrapéritonéale est l’absorption essentiellement portale de l’insuline, la cinétique obtenue est comparable à celle des analogues rapides par voie sous-cutanée et la reproductibilité excellente. Ce mode d’administration est réservé à une petite population de patients diabétiques de type 1, mal équilibrés malgré une gestion parfaite de l’infusion continue sous-cutanée d’insuline, et à quelques rares cas de résistance sous-cutanée à l’insuline. L’association de l’insulinothérapie optimisée à une mesure continue du glucose permet une meilleure adaptation des doses et l’utilisation d’alarmes signalant les variations importantes de la glycémie. L’HbA1c est améliorée sans augmentation des hypoglycémies. Ces dispositifs en boucle ouverte sont une voie vers la « boucle fermée », appelée pancréas artificiel, adaptant automatiquement les doses d’insuline, sans l’intervention du patient, à la glycémie du moment. Les résultats des premières études sur les dispositifs en boucle fermée sous-cutanés et entièrement implantables sont prometteurs, leur adaptation à la période prandiale reste une de leur limite.

Insulin has been purified, humanized and then synthesized by microorganisms. It is mandatory to be able to use insulin, whose kinetics and reproducibility allow glycemia near to normal without increasing hypoglycemia. Use of insulin analogs allows a slight improvement in glycemic control and decrease hypoglycemia frequency. Flexibility of treatment is also improved. “Continuous subcutaneous insulin infusion” (CSII) using rapid analogs mimics physiologic insulin secretion. Major indications are: high HbA1c despite well-managed basal-bolus regimen, severe hypoglycemia, brittle diabetes or “dawn phenomenon”. Children, adolescents as well as pregnancy are also good indications. “Continuous intraperitoneal insulin infusion” major interest is the predominant absorption via the portal system. Kinetic is comparable to rapid analogs delivered subcutaneously. The dramatic reduction of severe hypoglycemic events has been related to good reproducibility of insulin absorption and restoration of glucagon response. Hypoglycemia prone type 1 diabetic patients, uncontrolled with well-managed CSII as well as subcutaneous insulin resistance are the major indications. The association of optimized insulin therapy to “real time continuous glucose monitoring” allows better doses adaptation. Alarms can be set to avoid glycemic excursions and thus severe hypoglycemia. Using these devices, HbA1c is significantly improved without any increase in hypoglycemic events. These devices are one of the steps towards the “closed-loop insulin delivery” concept. Restoration of missing beta-cell function by an automated, glucose-modulated, insulin-delivery system would allow near normal glycemia without the risk of hypoglycemia. First studies show a good regulation of interprandial glycemia; prandial doses seem more difficult to assess. Nevertheless the “holy grail” might be closer than we think.