Update on the medical treatment of stable angina

SummaryStable angina is a form of coronary artery disease. Its potential to progress requires the most appropriate treatment in order to reduce the incapacitating effect of an acute angina attack and to avoid long-term cardiovascular events. With or without revascularization, pharmacological treatment is an essential component of this treatment strategy, which also involves lifestyle and diet. Statins and aspirin have been shown to be effective in preventing different aspects of coronary artery disease overall. The efficacy of other classes of treatment has been demonstrated in contexts such as stable angina (including postmyocardial infarction) and heart failure (under specific conditions of dosing) for beta-blockers and in contexts such as heart failure, postinfarction and following revascularization for angiotensin-converting enzyme inhibitors. Along with the oldest classes of treatment, such as nitrates (and related derivatives), beta-blockers and calcium channel blockers, new classes of treatments with entirely (trimetazidine, ivabradine) or partly (nicorandil) different mechanisms of action have now been added. The latest antianginal to obtain marketing authorization, ranolazine, is not yet available in France. The different levels of evidence of the efficacy of these pharmacological products vary greatly and overall are higher for those developed most recently. None is devoid of side effects, which must be taken into account in these patients, many of whom are elderly and polymedicated.

RésuméL’angor stable est une forme d’insuffisance coronaire dont le potentiel évolutif justifie la mise en œuvre des mesures thérapeutiques les plus adaptés pour limiter l’effet invalidant des crises angineuses et éviter la survenue d’événements cardiovasculaires à long terme. Avec ou sans revascularisation, le traitement pharmacologique reste une composante essentielle de cette approche thérapeutique qui comporte aussi l’application de règles hygiéno-diététiques. L’efficacité préventive des statines et de l’aspirine est démontrée pour les différentes manifestations de la maladie coronaire prises dans leur globalité. Celle d’autres classes thérapeutiques l’a été dans des contextes qui peuvent être associés à un angor stable comme les suites d’un infarctus du myocarde et l’insuffisance cardiaque (dans des conditions précises d’administration) pour les bêtabloquants ou comme le post-infarctus, l’insuffisance cardiaque et après revascularisation pour les inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Pour la prévention des crises d’angor, à côtés des classes thérapeutiques les plus anciennes comme les dérivés nitrés (et apparentés), les bêtabloquants et les antagonistes calciques sont venu s’ajouter des classes thérapeutiques ayant des mécanismes d’action différents, totalement (trimétazidine, ivabradine) ou partiellement (nicorandil). Le dernier antiangineux à avoir obtenu une autorisation de mise sur le marché, la ranolazine, n’est pas encore disponible en France. Les niveaux de preuve de l’efficacité de ces médicaments sont très variables et globalement plus élevés pour les plus récents. Aucun n’est dénué d’effets indésirables et ceux-ci doivent être pris en compte chez ces patients souvent âgés et polymédicamentés.