Challenging the dogma of high target doses in the treatment of heart failure: Is more always better?

SummaryCurrent therapeutic guidelines for chronic heart failure (HF) recommend high (if possible, maximum) target doses of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors and beta-blockers. This is based on “evidence” from large-scale trials in selected patient populations. In “real life”, however, many patients receive doses below defined targets, which is usually classified as “under-treatment”. When considering whether everyday practice is suboptimal, an important question arises: is more always better and should dosage recommendations be followed in all patients? The superiority of high vs. low-to-moderate doses of ACE inhibitors and beta-blockers in reducing mortality from chronic HF has not been documented convincingly. In large trials with beta-blockers, the efficacy of below-target doses was not significantly different from that of high doses. With high-dose lisinopril, a reduction in the rate of hospitalizations was achieved at the cost of more adverse events. A combination of ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers in chronic HF may also cause more problems than benefits. The risks of high doses of spironolactone, digoxin and diuretics are well-known. Sicker elderly and multimorbid patients often do not tolerate the recommended targets but can still have a good clinical response with an improved outcome at lower doses. Therefore lower-than-target doses may not necessarily be wrong in certain patients and are better than “no doses”, for example, failure to prescribe essential heart-failure drugs. Individualized doses of ACE inhibitors and beta-blockers (best in combination) are indicated in most patients with chronic HF. Less rigid application of guideline recommendations may improve their acceptance.

RésuméLes recommandations de traitement de l’insuffisance cardiaque préconisent la prescription de fortes doses des inhibiteurs de l’enzyme de conversion et des bêtabloquants, doses-cibles atteintes dans les grandes études de mortalité. Cependant, dans la pratique clinique quotidienne,la posologie de ces médicaments reste nettement plus faible, et donc « non-optimale ». Pour cette raison des questions persistent : est-ce que la supériorité des fortes doses est documentée de façon convaincante et peut-on généraliser la posologie recommandée à tous les patients en insuffisance cardiaque ? Un effet significativement supérieur des fortes doses comparativement aux faibles doses ou moyennes des bêtabloquants ou des inhibiteurs de l’enzyme de conversion sur le critère de mortalité n’est pas établi dans les études. Les doses élevées de lisinopril réduisent le taux d’hospitalisation au prix cependant d’effets secondaires plus fréquents. Il existe aussi un risque accru d’effets indésirables avec l’association inhibiteurs de l’enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II. Les problèmes de surdosage des diurétiques, spironolactone et digoxine sont bien connus. Il faut reconnaître que les sujets âgés et porteurs de morbidités multiples, qui représentent la majorité des malades ayant une insuffisance cardiaque, souvent ne tolèrent pas les doses cibles recommandées. Néanmoins, un effet thérapeutique peut être atteint même avec les doses moindres. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les bêtabloquants devraient être prescrits chez tous les patients ayant une insuffisance cardiaque, mais une adaptation individuelle de la posologie est indispensable chez les patients âgés.