Cardiac resynchronization therapy: which device to implant?

SummaryCardiac resynchronization therapy is now a validated treatment for patients with moderate to severe heart failure despite optimal drug treatment with left ventricular systolic dysfunction and cardiac dyssynchrony defined by wide QRS greater than 120 ms. Once an indication for cardiac resynchronization therapy has been confirmed the choice of the most appropriate device (pacemaker or intracardiac cardioverter defibrillator (ICD)) needs to be made. In heart failure patients the risk of sudden death, mainly but not always related to arrhythmic cause is high. Previous studies of primary prevention of sudden cardiac death in patients with a poor left ventricular function have shown that ICD therapy significantly reduces overall mortality and arrhythmic mortality. However patients candidates to cardiac resynchronization therapy are different from those included in the ICDs trials because they are older and have more comorbidities. The choice of the devices has to consider the potential benefit of the therapy, the comorbidities, the life expectancy but also the cost-effectiveness and the potential complications related to the device. Now, new devices provide information about the hemodynamic status of this heart failure population and thus provide an early detection of heart failure decompensation. The development of home monitoring should alert very early the physicians of the occurrence of a heart failure decompensation and thus to avoid recurrent hospitalisations for heart failure decompensation.

RésuméLa resynchronisation cardiaque est une technique aujourd’hui validée chez les patients en insuffisance cardiaque sévère malgré un traitement médical optimal avec dysfonction ventriculaire gauche systolique et un asynchronisme cardiaque défini par une durée des QRS supérieure à 120 ms. Une fois l’indication de resynchronisation cardiaque retenue, le choix de la prothèse la plus approprié (stimulateur ou défibrillateur) se pose. Les données de la littérature ont montré que ces patients sont exposés à la mort subite qui est le plus souvent, mais pas toujours, d’origine rythmique. Les études de prévention primaire ont montré le bénéfice significatif du défibrillateur implantable sur la mortalité globale et sur la mortalité rythmique. Cependant les patients candidats à la resynchronisation cardiaque sont différents des patients inclus dans les études qui ont démontré le bénéfice du défibrillateur automatique implantable en préventio primaire avec notamment un âge plus élevé et de nombreuses comorbidités associées. Le choix sera donc orienté en fonction du bénéfice attendu et des pathologies associées et à discuter au cas par cas en tenant également compte de considérations médico-économiques et des complications potentielles de chaque type de prothèse. Les nouvelles générations de prothèse permettent également d’avoir des informations pertinentes sur le statut hémodynamique de ces patients insuffisants cardiaques et donc de détecter plus tôt les décompensations cardiaques. Le développement de la télécardiologie devrait permettre aux médecins en charge des patients d’être informés très tôt de la dégradation hémodynamique des patients et d’éviter des hospitalisations itératives.