Les toxidermies médicamenteuses en psychiatrie : l’exemple d’un DRESS induit par la clomipramine

RésuméLes réactions cutanées induites par les médicaments sont fréquentes. Ces toxidermies surviennent chez 1 à 3 % des utilisateurs de nombreux médicaments d’usage courant. Les réactions cutanées induites par les médicaments sont fréquentes. Pour les psychotropes, l’incidence varie grandement mais serait sensiblement équivalente. Les toxidermies sont séparées en deux groupes en fonction de leur gravité. Les toxidermies bénignes sont les plus fréquentes, les graves sont plus rares mais leur létalité oscille entre 10 et 50 %. À ce titre, il apparaît fondamental pour tout clinicien de connaître les symptômes qui pourront l’orienter. Les signes de gravité systématiquement recherchés sont la baisse du sentiment de bien-être avec une hyperthermie et des lésions dermatologiques importantes : diffusion de l’érythème, infiltration des lésions, douleurs cutanées ou des muqueuses intenses, érosion des muqueuses, apparition d’un signe de Nikolsky, purpura ou nécrose. Tous les psychotropes peuvent entraîner une toxidermie. Les atteintes les plus bénignes sont les rashs érythémateux. Parmi les plus graves, le syndrome de Stevens-Johnson et de Lyell est le plus létal. Le syndrome systémique hyperéosinophlique d’origine médicamenteuse (SSHM) ou Drug Eosinophilia and Systemic Syndrom (DRESS) est une maladie systémique déclenchée par une réaction immunologique à certains médicaments. Cette pathologie est insuffisamment connue malgré sa fréquence (de 1 à 1000 et de 1 à 10 000 exposition médicamenteuse). Les médicaments les plus fréquemment impliqués sont les anticonvulsivants (carbamazépine et lamotrigine), allopurinol (anti-uricémiques), antibiotiques et traitement contre le sida. Après une revue des différentes toxidermies, nous rapporterons le cas d’une patiente présentant un SSHM par la clomipramine. Cliniquement, cette réaction systémique débute par une fièvre élevée, une polyadénopathie et un rash commençant par le tronc ou les membres et qui peut s’étendre à la majeure partie du corps. L’œdème du visage est classiquement décrit mais il n’est pas pathognomonique. Dans 70 % des cas, le SSHM est associé à une hyperéosinophilie prononcée. Parmi les caractéristiques cliniques de cette éruption sévère, le SSHM est souvent déclenché après plusieurs semaines ou mois d’une bonne tolérance des médicaments impliqués, ce qui peut expliquer en partie le retard diagnostique.

Cutaneous reactions induced by drugs are common. They occur in 1 to 3% of users of many commonly used drugs. For psychotropic ones, incidence varies greatly depending on the study but would be substantially equivalent. These cutaneous adverse effects are separated into two groups according to their severity. The most frequent are benign. Severe ones are rare but their lethality is important. For prescribing the challenge is to bear in mind that an eruption may be related to the prescription (even if it is initially well tolerated) and to recognize symptoms requiring emergency consultation in a specialized environment. As such, it appears fundamental to any clinician to know the symptoms that guide. Signs of severity to systematically search are decreased sense of well-being with hyperthermia and signs of severe dermatological lesions: Diffusion of erythema, infiltration lesions, cutaneous or mucosal pain intensity, mucosal erosions, the appearance of a Nikolsky's sign, purpura or necrosis. All psychotropic drugs can cause a cutaneous reaction. Among the benign, the most common are erythematous rash. Among the severe ones, toxic epidermal necrolysis is the most lethal. DRESS syndrome is a systemic disease triggered by an immunological reaction to certain drugs. It is insufficiently known despite its frequency (from 1 to 1000 and 1 to 10,000 drug exposure). Drugs most frequently implicated are anticonvulsants (carbamazepine and lamotrigine), allopurinol (anti-uricemic), antibiotics and AIDS treatment. We report the clinical case of a DRESS syndrome induced by clomipramine. Clinically, this systemic reaction causes general signs beginning by a severe flu-like illness with high fever, lymphadenopathy and a macular rash starting at the trunk or limbs and may gradually spread to the major part of the body (erythroderma). Edema of the face is classically described but is not pathognomonic. DRESS syndrome is in about 70% of cases associated with marked eosinophilia. Among the clinical characteristics of this severe drug eruption, DRESS syndrome is often triggered after several weeks or months of good tolerance of the offending drug which partly explains delay in diagnosis.