Devenir des troubles bipolaires et place du trouble dysphorique prémenstruel dans le DSM-5

RésuméDans le champ des troubles bipolaires (TB), le DSM-5 apporte des précisions dans la description de l’humeur maniaque en prenant en compte la dimension possiblement irritable et expansive. L’association de l’excitation motrice (l’agitation ou le surcroît d’activité) à l’humeur est davantage précisée. Les virages maniaques authentiques induits par les traitements antidépresseurs (médicamenteux ou par électrostimulation) permettent de poser un diagnostic de TB I (et non plus de TB III) et doivent bénéficier d’une prise en charge adaptée avec les stabilisateurs de l’humeur, même si les auteurs du DSM en appellent à plus de prudence quand il ne s’agit que d’un simple virage hypomane. Par ailleurs, la présence de symptômes psychotiques en phase d’exaltation thymique récuse le diagnostic d’épisode hypomane et doit faire poser un diagnostic d’épisode maniaque. La suppression du critère d’exclusion du deuil pour poser un diagnostic d’épisode dépressif majeur en cas de symptomatologie avérée devrait permettre une meilleure prise en charge thérapeutique des patients dépressifs endeuillés. La disparition de l’épisode mixte s’explique sans doute par l’absence de consensus sur sa définition et sa critériologie diagnostique. Le choix actuel du DSM-5 de lui substituer les « caractéristiques mixtes » que l’on peut adjoindre aux épisodes maniaques, hypomanes ou dépressifs permet d’élargir leur champ nosographique dans une perspective résolument néo-kræpelinienne. Cette option a le mérite de remettre en avant deux tableaux cliniques : celui de la dépression agitée et celui de la manie dysphorique ; peut-être attirera-t-elle davantage l’attention des cliniciens sur les particularités cliniques, évolutives et thérapeutiques des états mixtes dans les troubles bipolaires. L’entrée du trouble dysphorique prémenstruel dans la critériologie diagnostique du DSM va permettre de développer des études cliniques, physiopathologiques et thérapeutiques sur ce trouble invalidant, assez souvent associé au TB (II notamment) dont il aggrave le pronostic et complique la prise en charge thérapeutique. Cette entrée d’une entité clinique peu fréquente témoigne en tout cas d’un cheminement progressif du DSM qui intègre dans cette cinquième version des pathologies plus rares.

In the field of bipolar disorders, the fifth edition of the DSM has clarified the definition of manic mood, which includes irritability and expansiveness. This elevated mood is associated with increased goal-directed activity or energy. A full manic episode that emerges during an antidepressant treatment (e.g., medication, electroconvulsive therapy) is now sufficient evidence for a manic episode diagnosis and therefore for a bipolar disorder I diagnosis. If so a mood-stabilizer treatment is required. The DSM-5 authors call for more caution in case of hypomanic episodes induced by antidepressant treatment, especially if only one or two symptoms are present. On the other hand, if there are psychotic features, the episode is, by definition, manic. Several studies have judged the bereavement exclusion criteria irrelevant to fulfil the diagnosis of major depressive episode, that is why this exclusion criteria has disappeared from DSM-5. This might help for a better management of major depressive episode in case of mourning. The lack of consensual definition of mixed state led to the suppression of the mixed episode in this new edition of the DSM. It is however possible to specify the mixed features in manic, hypomanic and depressive episodes. This decision is in coherence with Emil Kraepelin's inheritance. In fact, Kraepelin himself described several mixed states, essentially as transition states between the two main clinical pictures (mania and depression) of the manic-depressive illness. In this perspective, clinical pictures such as agitated depression, dysphoric manic or hypomanic episodes can be reconsidered and one can hope that studies will be conducted to deepen the knowledge of those episodes from a clinical, physiopathological and therapeutic point of view. Finally the premenstrual dysphoric disorder has moved from the appendix B (for the research) of the DSM-IV to the “diagnostic criteria and codes” (section II) of the DSM-5. This disorder is quite frequently associated with bipolar disorder II whose prognosis it worsens while complicating its therapeutic management. In the paper, the premenstrual dysphoric disorder is described on an historical, clinical, physiopathological and therapeutic level, within the limits of current knowledge about this uncommon psychiatric syndrome. Its DSM-5 diagnostic criteria are also summarized and commented upon. This official entry of the premenstrual dysphoric disorder in the DSM-5 shows the willingness of the American Psychiatric Association to incorporate uncommon psychiatric syndromes in its diagnostic classification.