Douleur et analgésie périopératoires chez les patients toxicomanes

RésuméLa prise en charge périopératoire des patients toxicomanes répond à des principes de base : l’accès aux soins doit être identique à celui de tout patient ; l’anesthésie et l’hospitalisation ne doivent pas être l’occasion d’un sevrage « sauvage » ; un contrat doit être établi entre le patient toxicomane et l’équipe soignante, incluant une prise en charge psychologique. Les techniques locorégionales doivent être privilégiées toutes les fois que possible. Chez un toxicomane sevré, ancien héroïnomane, le risque de rechute à l’occasion d’une anesthésie générale avoisine 20 %. Il faut tenter de quantifier la nature, l’importance et l’ancienneté de la toxicomanie et les modalités éventuelles de recours à une auto-substitution. Avec la morphine, l’héroïne ou tout autre opiacé, la dose quotidienne usuelle doit être considérée comme besoin « physiologique » de base et être administrée sous forme d’un dérivé morphinique à dose équivalente. Chez les toxicomanes substitués, il convient toutes les fois que possible sans introduire un risque supplémentaire de mener l’analgésie postopératoire à l’aide du produit de substitution dédié (méthadone ou buprénorphine). Les toxicomanes aux opiacés posent des problèmes d’analgésie liés à l’existence d’une hyperalgésie induite par les morphiniques. Celle-ci peut être reversée par les antagonistes du récepteur NMDA, notamment la kétamine.

SummarySpectific features of perioperative care for drug abusers include: access to care the same as for any other patient; “uncontrolled” withdrawal is not an objective of anesthesia and hospitalization; a contract must be established between the drug abuser and the caregiver staff, including psychological support. Regional techniques should be favored whenever possible. For severe cases with a former history of heroin use, the risk of relapse subsequent to general anesthesia is 20%. It is thus important to quantify the nature of the drug abuse, its severity and duration, and any self-substitution attempts. For morphine, heroin, or any other opiate, the usual daily dose should be considered as the “physiological” baseline and should be administered as a dose-equivalent morphine derivative. For substituted patients, the dedicated substitution product (methadone or buprenorphine) should be used, whenever possible and without introducing supplementary risk, for anesthesia. Anesthesia is a specific problem for opiate abusers due to the morphine-induced hyperalgesia. This can be reversed with NMDA receptor antagonists, particularly ketamine.