Carotid Artery Stenting for Stroke Prevention

Stroke is a global epidemic with a significant economic burden to patients, families, and societies at large. In the industrialized world, stroke is the third most common cause of death, the second most common cause of dementia, and the most common reason for acquired disability in adulthood. Overall, 20%-30% of ischemic strokes are related to extracranial carotid artery stenosis. Revascularization with carotid endarterectomy (CEA) is the gold-standard treatment for patients with significant carotid stenosis. Carotid artery stenting (CAS) has become an accepted alternative to CEA over the past decade for patients at high surgical risk, and has progressively evolved into an elegant procedure over the past 3 decades, with dedicated equipment including proximal embolic occlusion devices that have minimized procedural strokes. High–surgical-risk CAS registries have established this procedure as an alternative to CEA for high-risk patients. The Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stent Trial (CREST) has shown similar outcomes with CAS and CEA for patients at standard risk, although CAS is associated with higher minor stroke events and CEA is associated with higher myocardial infarction (MI) events. However, CAS is technically challenging and requires a meticulous approach, with a protracted learning curve that should involve experience with > 70 cases. Careful patient selection is instrumental in avoiding procedural complications, and the procedure should be avoided in patients with prohibitive anatomy. This article reviews the use of CAS for extracranial carotid artery stenosis, considering technical aspects, registry and clinical trial outcomes data, determinants of success, and contemporary guidelines.

RésuméL’accident vasculaire cérébral (AVC) est une épidémie mondiale qui représente un fardeau économique important pour les patients, les familles et les sociétés dans leur ensemble. Dans le monde industrialisé, l'AVC est la troisième cause la plus fréquente de décès, la deuxième cause la plus fréquente de démence et la raison la plus fréquente d’incapacité acquise à l’âge adulte. Dans l’ensemble, 20 % à 30 % des AVC ischémiques sont liés à la sténose de la carotide extracrânienne. La revascularisation par l’endartériectomie carotidienne (EAC) est le traitement de référence chez les patients ayant une sténose carotidienne importante. L’implantation d’une endoprothèse carotidienne (IEC) est devenue une solution de rechange reconnue à l’EAC au cours de la dernière décennie chez les patients exposés à un risque chirurgical élevé, et est progressivement devenue au cours des 3 dernières décennies une intervention de premier ordre, utilisant un équipement dédié pourvu de dispositifs d’occlusion proximale contre l’embolie qui ont minimisé les AVC liés aux interventions. Les registres sur le risque chirurgical élevé lors d’IEC ont établi que cette intervention est une solution de rechange à l’EAC chez les patients exposés à un risque élevé. L’étude CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial) a montré des résultats similaires avec l’IEC et l’EAC chez les patients exposés à un risque normal, bien que l’IEC soit associée à un risque plus élevé d'AVC mineur et que l’EAC soit associée un risque plus élevé d’infarctus du myocarde (IM). Cependant, l’IEC représente un défi technique de taille et nécessite une approche méticuleuse, de même qu’une longue courbe d’apprentissage qui devrait comporter une expérience > 70 cas. La sélection rigoureuse des patients est essentielle pour éviter les complications liées à l’intervention, et l’intervention devrait être évitée chez les patients ayant une anatomie plus complexe. Cet article passe en revue l’utilisation de l’IEC lors de sténose de la carotide extracrânienne, en tenant compte des aspects techniques, des données des registres et des résultats de l’essai clinique, des déterminants du succès et des lignes directrices actuelles.