Adopting the New Anticoagulants: All Aboard or All in Good Time?

At last there is now more than 1 oral anticoagulant (OAC) available for stroke prevention in atrial fibrillation. Though more choice is a good thing, it does mandate knowing which drug is the most appropriate in a given clinical situation. Three novel OACs—dabigatran, rivaroxaban, and apixaban—are approved for use in atrial fibrillation in Canada. They have each been evaluated in large, randomized controlled trials where they have been shown to be noninferior, or in some cases superior, to warfarin (Coumadin). Prescription coverage for these drugs is increasingly available through third party and government drug plans. The major enhancements of the novel OACs relate to their rapid, consistent anticoagulant effect at fixed dosing and the lack of need for monitoring of anticoagulant effect. Nonetheless, their use is not foolproof and practitioners must be familiar with their limitations. On balance, we favour the use of novel OACs over warfarin in patients who are anticoagulant-naive, given their increased ease of use. However, we advocate switching from warfarin only if international normalized ratio control has been poor or if frequent monitoring is problematic.

RésuméIl y a maintenant plus d’un anticoagulant oral (ACO) disponible pour la prévention d’accident vasculaire cérébral lors de fibrillation auriculaire. Bien que plus de choix soit bienvenu, il est nécessaire de connaître le médicament le plus approprié à une situation clinique donnée. Trois (3) nouveaux ACO (dabigatran, rivaroxaban et apixaban) sont approuvés pour être utilisés contre la fibrillation auriculaire au Canada. Ils ont chacun été évalués dans des essais aléatoires d’envergure où il a été démontré qu’ils n’étaient pas inférieurs, ou dans certains cas qu’ils étaient même supérieurs à la warfarine (Coumadin). Le remboursement d’ordonnances de ces médicaments est de plus en plus offert par les régimes privés et gouvernementaux. Les plus grandes améliorations liées aux nouveaux ACO sont leur effet anticoagulant rapide et constant à dose fixe, et la surveillance non obligatoire de l’effet de l’anticoagulant. Néanmoins, leur utilisation n’est pas infaillible et leurs limites doivent être bien connues des praticiens. Tout bien considéré, nous privilégions l’utilisation des nouvelles ACO à la warfarine chez les patients qui ne connaissent pas les anticoagulants étant donné leur facilité d’utilisation accrue. Cependant, nous recommandons d’interrompre la warfarine seulement si le rapport international normalisé (RIN) est médiocre ou si la surveillance fréquente constitue un problème.