Antiplatelet Therapy and Cardiac Surgery: Review of Recent Evidence and Clinical Implications

Since the publication of the 2009 Canadian Cardiovascular Society position paper on antiplatelet therapy and cardiac surgery, new antiplatelet strategies with either double-dose clopidogrel or with new and more potent agents (prasugrel and ticagrelor) have become accepted practice. For the patient requiring coronary artery bypass surgery who has recently received either double-dose clopidogrel or one of the new P2Y12 platelet inhibitors, increased perioperative bleeding can be anticipated. For patients who are stable and can wait, surgery should be delayed for 5 days after the last dose of clopidogrel (standard or double-dose), and for 7 days after the last dose of prasugrel. Patients who have received ticagrelor should wait 5 days after the last dose before surgery, although it is likely that surgery can be safely performed 3 days after discontinuing ticagrelor. For patients who require emergency surgery despite recently receiving double-dose clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor, the measures to limit perioperative bleeding discussed in the 2009 Canadian Cardiovascular Society position paper remain applicable, but have not yet been rigourously tested. Recent studies have suggested the value of preoperative in vitro platelet aggregometry to determine perioperative bleeding risk.

RésuméDepuis la publication de l'énonc de de position de 2009 de la Société canadienne de cardiologie sur le traitement antiplaquettaire et la chirurgie cardiaque, les nouvelles stratégies antiplaquettaires soit par la double dose de clopidogrel, ou par les nouveaux et plus puissants agents (prasugrel et ticagrélor) sont devenues une pratique reconnue. Pour le patient nécessitant un pontage coronarien qui a récemment reçu soit la double dose de clopidogrel ou l'un des nouveaux inhibiteurs des récepteurs plaquettaires P2Y12, une augmentation du risque d'hémorragie périopératoire peut être anticipée. Pour les patients qui sont stables et pouvant attendre, la chirurgie devrait être planifiée 5 jours après la dernière dose de clopidogrel (dose standard ou double) et 7 jours après la dernière dose de prasugrel. Les patients qui ont reçu le ticagrélor devraient attendre 5 jours après la dernière dose avant la chirurgie, même s'il est probable que la chirurgie puisse être réalisée en toute sécurité 3 jours après l'interruption du ticagrélor. Pour les patients qui ont besoin d'une chirurgie d'urgence malgré qu'ils aient reçu du clopidogrel en double dose, du prasugrel ou du ticagrélor, les mesures pour limiter l'hémorragie périopératoire dont il est question dans l'énonc de position de 2009 de la Société canadienne de cardiologie restent applicables, mais n'ont pas encore été rigoureusement vérifiées. Les récentes études ont suggéré la valeur de l'agrégométrie plaquettaire préopératoire in vitro pour déterminer le risque d'hémorragie périopératoire.