Pharmacologic Options for the Management of Systolic Heart Failure: Examining Underlying Mechanisms

The optimal management of systolic heart failure includes combination therapy to influence myocardial remodelling favourably by affecting neurohormonal activation and underlying maladaptive pathophysiological pathways. These medications include modulators of the renin-angiotensin-aldosterone system (eg, angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, mineralocorticoid receptor antagonists) and β-adrenergic receptor blockers. In addition, an agent with a distinct and complementary mechanism of bradycardic action, the selective pacemaker-current (If) inhibitor ivabradine, provides further reduction of heart rate. Also, a new drug that incorporates neprilysin inhibition combined with angiotensin receptor blockade shows incremental effectiveness. The primary goal of this review is to provide a mechanistic explanation of the complementary role of therapeutic interventions in modulating pathways leading to progressive systolic heart failure. A secondary goal is to summarize the key findings of the pivotal clinical trials that have demonstrated the efficacy of these agents in this population.

RésuméLa prise en charge optimale de l’insuffisance cardiaque systolique comprend le traitement combiné pour influencer favorablement le remodelage myocardique en affectant l’activation neurohormonale et les voies physiopathologiques maladaptatives sous-jacentes. Ces médicaments comprennent les modulateurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (p. ex. les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine, les antagonistes du récepteur minéralocorticoïde) et les inhibiteurs des récepteurs β-adrénergiques. De plus, un agent ayant un mécanisme d’action bradycardique distinct et complémentaire, l’ivabradine, un inhibiteur sélectif du courant If, réduit davantage la fréquence cardiaque. Également, un nouveau médicament qui combine l’inhibition de la néprilysine au blocage des récepteurs de l’angiotensine montre une efficacité supplémentaire. Le principal objectif de la présente revue est de fournir une explication mécaniste du rôle complémentaire des interventions thérapeutiques dans la modulation des voies menant à l’insuffisance cardiaque systolique. Un objectif secondaire est de résumer les principaux résultats des essais cliniques charnières qui ont démontré l’efficacité de ces agents dans cette population.