The dilemma of a left ventricular assist device explantation: A decision analysis

BackgroundLeft ventricular assist devices (LVADs) are an important adjunct to the management of end-stage heart failure patients. Uncertainty remains regarding whether to remove an LVAD in a clinically stable, asymptomatic patient who displays signs of ventricular recovery.ObjectivesTo evaluate, from a patient’s perspective, the quality-adjusted life expectancy of an LVAD explantation.MethodsA Markov state transition model was used to assess the benefits of two strategies: remove an LVAD or continue the LVAD support. Effectiveness was measured in quality-adjusted life months. Utility and probability scores were derived from the literature and expert opinion. The base case focused on a 35-year-old man with dilated cardiomyopathy, an implantable LVAD and signs of ventricular recovery, with New York Heart Association class I heart failure symptoms.ResultsIn the base case, continuing LVAD support was strongly preferred and improved quality-adjusted life expectancy by nine quality-adjusted life months. In sensitivity analyses for the utility post-transplant, removal of the device would have been preferred if the utility was less than 0.7. The model was also sensitive to the probability of late complications post-LVAD implantation. As the probability of complications increased (greater than 28%), the preferred strategy was to remove the LVAD.ConclusionsContinuing LVAD support in asymptomatic patients with signs of ventricular recovery appears to be the preferred strategy for conveying greater quality-adjusted life months compared with LVAD explantation. As the probability of complications after LVAD implantation increases, the preferred strategy is to remove the LVAD.

ContexteLes dispositifs d’assistance ventriculaire gauche (DAVG) constituent une intervention d’appoint importante dans le traitement de l’insuffisance cardiaque terminale. Cependant, il subsiste des doutes sur la pertinence de retirer le DAVG chez les patients cliniquement stables et asymptomatiques, qui montrent des signes de récupération ventriculaire.ButL’étude avait pour but d’évaluer, du point de vue du patient, l’espérance de vie pondérée par la qualité de l’existence, liée au retrait du DAVG.MéthodeNous nous sommes appuyés sur un modèle markovien de transition d’états pour évaluer les bienfaits de deux stratégies : le retrait du DAVG ou son maintien en place. L’efficacité a été mesurée en mois de vie pondérée par la qualité. Les scores d’utilité et de probabilités ont été tirés de la documentation et d’avis d’experts. Le scénario de référence était celui d’un homme de 35 ans, porteur d’une myocardiopathie dilatée et d’un DAVG implantable, qui présentait des signes de récupération ventriculaire, accompagnés de symptômes d’insuffisance cardiaque de classe 1 selon la New York Heart Association.RésultatsDans le scénario de référence, le maintien du dispositif était préféré de loin et permettait de prolonger l’espérance de vie pondérée par la qualité de l’existence de neuf mois de vie pondérée. Dans les analyses de sensibilité relativement à l’utilité de la pose, il était préférable de retirer le DAVG si le poids de l’utilité était inférieur à 0,7. Le modèle s’est également montré sensible aux complications tardives du port du dispositif. Comme les probabilités de complications augmentaient (supérieures à 28 %), la meilleure stratégie s’est révélée celle du retrait.ConclusionsLe maintien en place du DAVG chez les patients asymptomatiques, qui montrent de signes de récupération ventriculaire semble la meilleure stratégie en ce qui concerne le prolongement de la vie pondérée par la qualité, par rapport au retrait de l’appareil. Par contre, à mesure qu’augmentent les probabilités de complications, il est préférable de retirer le DAVG.