The impact of bleeding in patients with acute coronary syndromes: How to optimize the benefits of treatment and minimize the risk

Recurrent ischemic events after an acute coronary syndrome (ACS) remain common. Antithrombotic therapy with coronary revascularization reduces the frequency of such life-threatening events. However, with the greater use of antithrombotic medications and early revascularization, bleeding has become an increasingly important problem. Not only does bleeding result in an immediate threat, but it is also associated with increased coronary artery disease mortality and reinfarction, both in the short and long term. Older patients and women, as well as patients with anemia, renal dysfunction, high-risk ACS, diabetes, hypertension and those undergoing invasive procedures, are at especially high risk for bleeding. Major bleeding is associated with a 60% increased risk of in-hospital death, and a fivefold increase in one-year mortality and reinfarction. However, the causal link between bleeding and increased coronary artery disease events is unproven.Although there is no proof that reducing bleeding events improves outcomes, the current paradigm for the management of ACS is a strategy to minimize recurrent ischemic events but also to minimize the risk of bleeding. Such a strategy includes matching the ACS risk to the most appropriate treatment, assessing the bleeding risk, using vascular access techniques to minimize bleeding, selecting the antithrombotic agent that is best for the patient, minimizing the duration of exposure to antithrombotic agents, using the correct dose of medications, recognizing the early signs of bleeding and using gastroprotective agents to minimize upper gastrointestinal bleeding.

Les événements ischémiques récurrents après un syndrome coronarien aigu (SCA) sont courants. Le traitement antithrombotique accompagné d’une revascularisation coronaire réduit la fréquence de ces événements qui mettent en jeu le pronostic vital. Cependant, avec le plus grand usage des antithrombotiques et la revascularisation rapide, les hémorragies deviennent de plus en plus problématiques. Non seulement l’hémorragie constitue-t-elle une menace immédiate, mais elle s’associe également à une augmentation de la mortalité causée par la coronaropathie et à une récidive d’infarctus, à court et à long terme. Les patients plus âgés et les femmes, ainsi que les patients anémiques, atteints d’un dysfonctionnement rénal, très vulnérables à un SCA, diabétiques, hypertendus ou qui subissent une intervention envahissante courent un risque particulièrement élevé d’hémorragie. L’hémorragie majeure s’associe à une augmentation de 60 % du risque de décès à l’hôpital et de cinq fois le taux de mortalité et de récidive d’infarctus au bout d’un an. Cependant, le lien causal entre l’hémorragie et l’augmentation des événements coronaropathiques n’est pas démontré.Il n’existe pas de preuve probante pour étayer que la diminution du nombre d’événements hémorragiques améliore les issues, mais le paradigme actuel de prise en charge du SCA prend la forme d’une stratégie pour réduire au minimum les événements ischémiques récurrents et aussi le risque d’hémorragie. Cette stratégie comprend le jumelage du risque de SCA avec le traitement le plus pertinent, l’évaluation du risque d’hémorragie, le recours à des techniques d’accès vasculaire pour enrayer l’hémorragie, le choix du meilleur antithrombotique pour le patient, la réduction maximale de la durée d’exposition aux antithrombotiques au moyen de la bonne dose de médicaments, le dépistage des signes précurseurs d’hémorragie et le recours aux agents gastroprotecteurs pour limiter les saignements gastro-intestinaux.