Clinical risk scoring beyond initial troponin values: Results from a large, prospective, unselected acute chest pain population

BackgroundRisk stratifying the diverse group of patients who present to hospital with chest discomfort remains challenging. Current clinical risk models, typically derived from selected populations, are limited by their relative complexity and the absence of a well-defined role of troponin.ObjectiveTo derive a simple clinical risk score from a large, unselected population of patients with chest discomfort and to delineate the prognostic value of an initial troponin measurement.MethodsProspective, consecutive data were collected from patients who presented to a tertiary care hospital. Multivariate analysis was used to identify variables predictive of the primary end point: death, nonfatal myocardial infarction or revascularization at 30 days. Integer values were assigned, generating a risk score to quantify individual patient risk.ResultsAmong 1054 patients, predictor variables included ST-segment deviation (strongest predictor – assigned two points), male sex, prior congestive heart failure, three or more cardiac risk factors and prior acetylsalicylic acid use (one point each). There was a progressive increase in events with increasing total score (P < 0.0001), with a 15-fold gradient from scores of 0 to 4 and greater. Although a negative troponin measurement was associated with fewer events for all scores, patients with higher scores remained exposed to substantial risk. A negative initial troponin measurement conferred a negative predictive value of 97.3% (95% CI 93.7% to 99.1%) among patients with a risk score of 0.ConclusionSignificant 30-day events occurred in patients with elevated risk scores, despite negative initial troponin measurements, emphasizing the importance of clinical risk stratification. This simple clinical risk score, in conjunction with a single troponin I measurement, facilitates triage of patients who present to hospital with chest discomfort.

ContexteLa classification du risque, dans le groupe très diversifié de patients qui se présentent à l’hôpital pour des malaises à la poitrine, reste toujours difficile. Les modèles actuels de risque clinique, tirés la plupart du temps de populations sélectionnées, sont limités par leur complexité relative et l’absence d’une valeur bien établie de la troponine.ButLa présente étude avait pour buts de produire un score simple de risque clinique à partir d’une large population non sélectionnée de patients qui présentaient des malaises à la poitrine et de fixer une valeur pronostique à la mesure de la troponine au départ.MéthodeIl y a eu collecte prospective et consécutive de données chez des patients qui se sont présentés dans un centre hospitalier de soins tertiaires. Nous avons procédé à une analyse plurifactorielle pour repérer les variables prédictives de mort, d’infarctus du myocarde non mortel et de revascularisation au bout de 30 jours, principaux critères d’évaluation de l’étude. Des valeurs entières leur ont été attribuées, ce qui a produit un score de risque permettant de quantifier le risque individuel d’événement cardiaque.RésultatsChez les 1054 patients participants, les variables prédictives comprenaient le décalage du segment ST (prédicteur le plus puissant : 2 points), le sexe masculin, les antécédents d’insuffisance cardiaque congestive, la présence d’au moins trois facteurs de risque de maladie cardiaque et la prise antérieure d’acide acétylsalicylique (1 point chacun). Nous avons noté une augmentation progressive du nombre d’événements en fonction du score total (p < 0,0001); un gradient de facteur 15 séparait les scores de 0 à 4 et plus. Bien que la mesure négative de la troponine fût associée à un nombre réduit d’événements pour tous les scores, les patients qui obtenaient des scores élevés connaissaient malgré tout un risque important. Une mesure négative de la troponine au départ a été associée à une valeur prédictive négative de 97,3% (intervalle de confiance à 95% : 93,7–99,1%) chez les patients qui avaient un score de risque de zéro.ConclusionDes événements importants ont été notés au bout de 30 jours chez des patients qui avaient enregistré des scores élevés de risque, malgré une mesure négative de la troponine au départ, d’où l’importance de la classification du risque clinique. Ce score simple de risque clinique, associé à une seule mesure de la troponine, facilite le triage des patients qui se présentent au service d’urgence pour des malaises à la poitrine.