Oral Anticoagulation for Pulmonary Arterial Hypertension: Systematic Review and Meta-analysis

BackgroundUncertainty exists about the benefit of oral anticoagulation in the treatment of pulmonary arterial hypertension (PAH), which is a lethal disease. We aimed to review and quantify the effect of oral anticoagulants in overall survival of PAH patients.MethodsWe searched for randomized and observational studies that evaluated oral anticoagulants in PAH in the electronic databases MEDLINE, CENTRAL and ISI Web of Knowledge (December 2013). Review articles and references were also screened. We performed a random effects meta-analysis to estimate pooled HRs and 95% confidence intervals. Statistical heterogeneity was evaluated using the I2 test.ResultsNo randomized controlled trials were identified. Nine cohort studies (2 prospective and 7 retrospective) of overall moderate quality that enrolled 1730 PAH patients were included. Oral anticoagulation (warfarin) was associated with a 31% mortality risk reduction (HR, 0.69; 95% confidence interval, 0.57-0.82; I2 = 28%). Subgroup and sensitivity analyses showed similar results and no significant heterogeneity.ConclusionsThere is no randomized evidence to support the use of oral anticoagulation in PAH. Pooled results from cohort studies suggest a survival benefit, but the moderate study quality, the high risk of publication bias, and the methodological limitations inherent in the analysis of observational studies preclude a definite conclusion. There is an urgent need for pragmatic randomized evidence to definitely answer this important clinical question.

RésuméIntroductionLes avantages de l’anticoagulation par voie orale dans le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire (HAP), une maladie mortelle, sont incertains. Notre but était de passer en revue et de quantifier l’effet des anticoagulants par voie orale sur la survie globale des patients souffrant d’HAP.MéthodesNous avons examiné des études aléatoires et observationnelles provenant des banques de données MEDLINE, CENTRAL et ISI Web of Knowledge (décembre 2013) qui évaluaient les anticoagulants par voie orale utilisés contre l’HAP. Les articles de revues et les bibliographies ont également été examinés. Nous avons réalisé une méta-analyse à effets aléatoires pour estimer les rapports de risque (RR) globaux et les intervalles de confiance à 95 %. L’hétérogénéité statistique a été évaluée par le test I2.RésultatsAucun essai clinique aléatoire n’a été considéré. Neuf (9) études de cohortes (2 prospectives et 7 rétrospectives) de qualité globale modérée qui totalisaient 1730 patients souffrant d’HAP ont été retenues. L’anticoagulation par voie orale (warfarine) a été associée à une réduction du risque de mortalité de 31 % (RR, 0,69; intervalle de confiance à 95 %, 0,57-0,82; I2 = 28 %). Les analyses en sous-groupes et de sensibilité ont montré des résultats similaires et aucune hétérogénéité significative.ConclusionsIl n’y a aucune donnée probante issue d’études aléatoires qui soutient l’utilisation de l’anticoagulation par voie orale pour traiter l’HAP. Les résultats regroupés des études de cohortes suggèrent un avantage de survie, mais les études de qualité modérée, le risque élevé de biais de publication et les limites méthodologiques inhérentes à l’analyse des études observationnelles empêchent de mener à une conclusion définitive. Il existe un besoin urgent de données probantes issues d’études aléatoires pragmatiques pour répondre de manière définitive à cette importante question clinique.