Assessment of Anticoagulation Intensity and Management of Bleeding With Old and New Oral Anticoagulants

Warfarin is effective for the prevention and treatment of thromboembolism but produces variable anticoagulant effects and requires routine monitoring of the international normalized ratio (INR) to optimize the balance between efficacy and safety. The new oral anticoagulants (NOACs) have a more predictable anticoagulant effect and were recently demonstrated to be at least as efficacious and safe as warfarin despite being administered in fixed doses without routine coagulation monitoring. Specific laboratory tests have been developed to measure the anticoagulant effect of the NOACs but are not yet widely available, and the relation between drug levels and both coagulation test results and outcomes is uncertain. It remains to be demonstrated whether adjustment of the dose of NOACs, according to the results of laboratory testing, may lead to even greater efficacy and safety. The principles of bleeding management in patients treated with NOACs compared with patients receiving warfarin are similar. Most patients can be safely managed by interrupting drug treatment, performing local measures to stem the bleeding, and providing transfusion support as required. In patients with major or life-threatening bleeding and those requiring surgery, the anticoagulant effects of warfarin can be reversed using oral or intravenous vitamin K, fresh frozen plasma (FFP), and prothrombin complex concentrates (PCCs). Specific antidotes are under development for the NOACs but are not yet approved for clinical use. PCCs and recombinant factor VIIa may improve hemostasis in patients in whom bleeding develops during treatment with a NOAC, but their efficacy is unproven.

RésuméLa warfarine est efficace dans la prévention et le traitement de la thromboembolie, mais produit des effets anticoagulants variables et nécessite la surveillance systématique du rapport international normalisé (RIN) pour optimiser l'équilibre entre l'efficacité et l'innocuité. Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) ont un effet anticoagulant plus prévisible, et se sont récemment montrés au moins aussi efficaces et sûrs que la warfarine en dépit de leur administration en doses fixes sans la surveillance systématique de la coagulation. Des analyses de laboratoire spécifiques ont été mises au point pour mesurer l'effet anticoagulant des NACO, mais ne sont pas encore très accessibles. De plus, la relation entre les concentrations médicamenteuses et les résultats des analyses de la coagulation ou les résultats cliniques est incertaine. Il reste à démontrer si l'ajustement de la dose des NACO selon les résultats de l'analyse de laboratoire peut mener à une efficacité et une innocuité encore plus grandes. Les principes de prise en charge de l'hémorragie chez les patients traités par les NACO comparativement aux patients recevant la warfarine sont similaires. La plupart des patients peuvent être pris en charge de façon sûre en interrompant le traitement médicamenteux, en réalisant les mesures locales pour enrayer l'hémorragie et en fournissant le soutien transfusionnel au besoin. Chez les patients ayant une hémorragie majeure ou mettant en danger leur vie, et chez ceux ayant besoin d'une chirurgie, les effets anticoagulants de la warfarine peuvent être évités en utilisant la vitamine K par voie orale ou intraveineuse, le plasma frais congelé et les concentrés du complexe prothrombique (CCP). Des antidotes spécifiques des NACO sont en cours de mise au point, mais ne sont pas encore approuvés pour utilisation clinique. Les CCP et le facteur VIIa recombinant peuvent améliorer l'hémostase chez les patients qui manifestent une hémorragie durant le traitement par NACO, mais leur efficacité n'est pas prouvée.