Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Patients With Chronic Kidney Disease

Chronic kidney disease (CKD) is prevalent in elderly patients with atrial fibrillation and is an independent risk factor for stroke. Warfarin anticoagulation is efficacious for stroke prevention in atrial fibrillation patients with moderate CKD (stage III, estimated glomerular filtration rate 30-59 mL/min), but recent observational studies have challenged its value for patients with end-stage renal disease requiring dialysis. The novel oral anticoagulants (ie, dabigatran, apixaban, rivaroxaban) all undergo renal metabolism to varying degrees, and hence dosing, efficacy, and safety require special consideration in CKD patients. In randomized trials to date involving 11,169 patients with moderate CKD, the novel oral anticoagulants performed well, with similar efficacy and safety profiles as for non-CKD patients. For atrial fibrillation patients with stage III CKD, the available data are strongest for dabigatran 150 mg twice daily as superior to warfarin for stroke prevention and for apixaban as superior to warfarin regarding reduced major hemorrhage. Renal function should be monitored at least annually in patients receiving a novel oral anticoagulant, and more often in elderly patients and those with underlying CKD or comorbidities who are at special risk for dehydration and deterioration of renal function. Much remains to be learned about the optimal use of the novel oral anticoagulants in CKD patients; additional studies about optimal dosing of the novel oral anticoagulants and frequency of monitoring renal function in CKD patients with atrial fibrillation are needed. Anticoagulation options for hemodialysis patients require testing in randomized trials.

RésuméLa néphropathie chronique (NPC) est répandue chez les patients âgés atteints de fibrillation auriculaire et est un facteur de risque indépendant de l’accident vasculaire cérébral (AVC). La warfarine est un anticoagulant efficace pour prévenir l'AVC chez les patients ayant une fibrillation auriculaire et une NPC modérée (stade 3, estimation du débit de filtration glomérulaire de 30 à 59 ml/min), mais des études observationnelles récentes ont contesté son efficacité chez des patients ayant une insuffisance rénale terminale nécessitant la dialyse. Les nouveaux anticoagulants oraux (c.-à-d. le dabigatran, l’apixaban et le rivaroxaban) touchent tous le métabolisme rénal à des degrés divers et, en conséquence, le dosage, l’efficacité et l’innocuité demandent une attention particulière chez les patients ayant une NPC. À ce jour, les essais aléatoires concernant 11 169 patients ayant une NPC modérée ont montré que les nouveaux anticoagulants oraux obtiennent de bons résultats, ainsi que des profils d’efficacité et d’innocuité similaires chez les patients n’ayant pas de NPC. Chez les patients ayant une fibrillation auriculaire et une NPC de stade 3, les données disponibles montrent que le dabigatran à 150 mg deux fois par jour est supérieur à la warfarine dans la prévention de l'AVC et que l’apixaban est supérieur à la warfarine en ce qui concerne la réduction de l’hémorragie majeure. Le fonctionnement rénal devrait être surveillé au moins une fois par année chez les patients recevant un nouvel anticoagulant oral, et plus souvent chez les patients âgés et chez ceux ayant une NPC sous-jacente ou des comorbidités qui ont un risque particulier de déshydratation et de détérioration du fonctionnement rénal. Il reste beaucoup à apprendre sur l’utilisation optimale des nouveaux anticoagulants oraux chez les patients ayant une NPC. Des études complémentaires sur le dosage optimal des nouveaux anticoagulants oraux et sur la fréquence de surveillance du fonctionnement rénal chez les patients ayant une NPC et une fibrillation auriculaire concomitantes sont nécessaires. Les options d’anticoagulation des patients recevant une hémodialyse nécessitent d’être vérifiées au cours d’essais aléatoires.