Nonpharmacologic Approaches to Stroke Prevention in Atrial Fibrillation

The greatest priority in treating atrial fibrillation (AF) is stroke prevention. There are now 3 main approaches to prevention: (1) oral anticoagulation (OAC), (2) eradication of AF, and (3) exclusion of the left atrial appendage (LAA) from the systemic circulation. The goal of this article is to review these approaches, with particular emphasis on nonpharmacologic methods and their role in light of current evidence. OAC is effective but is limited by major bleeding, physician and patient reluctance to use anticoagulants, and patient noncompliance. Eradication of AF with antiarrhythmic drugs has not been effective, and suppression with ablation has not yet been properly tested for stroke prevention. Finally, occlusion of the LAA is promising, but definitive evidence of efficacy for stroke prevention is lacking. Trials such as WATCHMAN LAA System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation (PROTECT AF) and Prospective Randomized Evaluation of the WATCHMAN LAA Closure Device in Patients With Atrial Fibrillation vs Long-Term Warfarin Therapy (PREVAIL) provide the best quality evidence for LAA device closure, with results suggesting noninferiority to OAC. Surgical trials have yet to show the efficacy of LAA occlusion for stroke prevention. This review highlights the evidence behind each of these approaches and concludes that to date OAC remains the standard for stroke prevention in AF. Future trials will need to address novel OAC therapy when comparing them with LAA exclusion, and large randomized trials will be required to ascertain indications for nonpharmacologic therapy in current practice.

RésuméLa plus grande priorité dans le traitement de la fibrillation auriculaire (FA) est la prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC). Il existe maintenant 3 approches principales en matière de prévention : 1) l’anticoagulation orale (ACO); 2) l’éradication de la FA; 3) l’exclusion de l’appendice auriculaire gauche (AAG) de la grande circulation. Le but de cet article est de passer en revue ces approches, en mettant particulièrement l’accent sur les méthodes non pharmacologiques et leur rôle à la lumière des données actuelles. L’ACO est efficace, mais il est limité par les saignements majeurs, la réticence du médecin et du patient à l’utilisation d’anticoagulants, et la non-observance du patient au traitement. L’éradication de la FA à l’aide de médicaments antiarythmiques n’a pas été efficace, et la suppression par l’ablation n’a pas encore été correctement vérifiée quant à la prévention de l'AVC. Finalement, l’occlusion de l’AAG s’avère prometteuse, mais des données concluantes sur l’efficacité de la prévention de l'AVC sont actuellement manquantes. Les essais comme les études PROTECT-AF (WATCHMAN Left Atrial Appendice System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation) et PREVAIL (Prospective Randomized Evaluation of the WATCHMAN LAA Closure Device in Patients With Atrial Fibrillation vs Long-Term Warfarin Therapy) offrent les meilleures données probantes en ce qui concerne la fermeture de l’AAG par dispositif, dont des résultats suggérant sa non-infériorité comparativement à l’ACO. Les essais chirurgicaux n’ont pas encore démontré l’efficacité de l’occlusion de l’AAG en matière de prévention de l'AVC. Cette revue met en évidence les données sur lesquelles repose chacune de ces approches et conclut sur le fait qu’à ce jour l’ACO demeure la norme en matière de prévention de l'AVC lors de FA. Les essais subséquents devront tenir compte des nouveaux ACO lorsqu’on les comparera à l’exclusion de l’AAG. Des essais aléatoires d’envergure sont nécessaires pour vérifier les indications de traitement non pharmacologique de la pratique actuelle.