Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010: Rate and Rhythm Management

The goals of atrial fibrillation (AF) and atrial flutter (AFL) arrhythmia management are to alleviate patient symptoms, improve patient quality of life, and minimize the morbidity associated with AF and AFL. Arrhythmia management usually commences with drugs to slow the ventricular rate. The addition of class I or class III antiarrhythmic drugs for restoration or maintenance of sinus rhythm is largely determined by patient symptoms and preferences. For rate control, treatment of persistent or permanent AF and AFL should aim for a resting heart rate of <100 beats per minute. Beta-blockers or nondihydropyridine calcium channel blockers are the initial therapy for rate control of AF and AFL in most patients without a history of myocardial infarction or left ventricular dysfunction. Digoxin is not recommended as monotherapy for rate control in active patients. Digoxin and dronedarone may be used in combination with other agents to optimize rate control. The first-choice antiarrhythmic drug for maintenance of sinus rhythm in patients with non structural heart disease can be any one of dronedarone, flecainide, propafenone, or sotalol. In patients with abnormal ventricular function but left ventricular ejection fraction >35%, dronedarone, sotalol, or amiodarone is recommended. In patients with left ventricular ejection fraction <35%, amiodarone is the only drug usually recommended. Intermittent antiarrhythmic drug therapy (“pill in the pocket”) may be considered in symptomatic patients with infrequent, longer-lasting episodes of AF or AFL as an alternative to daily antiarrhythmic therapy. Referral for ablation of AF may be considered for patients who remain symptomatic after adequate trials of antiarrhythmic drug therapy and in whom a rhythm control strategy remains desired.

RésuméLes principaux objectifs du traitement de la fibrillation auriculaire (FA) et du flutter auriculaire sont d'atténuer les symptômes des patients, d'améliorer leur qualité de vie et de réduire au minimum la morbidité associée à la FA et au flutter auriculaire. Le traitement de l'arythmie consiste d'abord à ralentir la fréquence ventriculaire. La décision d'un traitement avec antiarythmiques de classe I ou III pour la conversion et/ou le maintien du rythme sinusal repose sur la présence de symptômes et les préférences du patient. L'objectif du contrôle de la fréquence ventriculaire pour la FA ou le flutter auriculaire persistant ou permanent est une fréquence cardiaque inférieure à 100/min au repos. Les béta-bloquants ou les inhibiteurs calciques (non-dihydropyridine) sont les médicaments de premier choix pour le contrôle de la fréquence ventriculaire de la FA et du flutter auriculaire chez la plupart des patients sans antécédent d'infarctus du myocarde ou dysfonction ventriculaire gauche. La digoxine n'est pas recommandée en monothérapie pour le contrôle de la fréquence ventriculaire chez les patients actifs. L'ajout de digoxine ou de dronédarone en combinaison avec d'autres agents peut être considéré pour optimiser le traitement. Chez les patients dont la fonction ventriculaire est normale, les anti-arythmiques de premier choix pour le maintien du rythme sinusal incluent la dronédarone, la flécaïnide, la propafénone ou le sotalol. Chez les patients dont la fonction ventriculaire est anormale mais avec fraction d'éjection ventriculaire gauche supérieure à 35 %, on recommande la dronédarone, le sotalol ou l'amiodarone. Chez les patients dont la fraction d'éjection ventriculaire gauche est inférieure à 35 %, seule l'amiodarone est recommandée. Un traitement anti-arythmique occasionnel (“pill-in-the-pocket”) peut-être considéré comme alternative au traitement antiarythmique quotidien chez les patients symptomatiques qui présentent des épisodes de FA ou de flutter auriculaire infréquents mais de longue durée. L'ablation par cathéter doit être considérée chez les patients symptomatiques après échec du traitement antiarythmique et pour lesquels une stratégie de maintien du rythme sinusal demeure indiquée.