Intraplaque therapies for facilitating percutaneous recanalization of chronic total occlusions

Chronic total occlusions (CTOs) are found in up to 30% of angiograms performed on patients with coronary disease. The technical difficulty of performing percutaneous coronary interventions (PCIs) in CTOs, primarily because of the inability to cross CTOs with a guide wire, is reflected in low rates of PCI for CTO (approximately 9% of PCI procedures). The main barrier to successful CTO crossing is the dense collagenous extracellular matrix, particularly at the entrance, known as the ‘proximal fibrous cap’. Current interventional strategies to overcome this barrier are based primarily on forceful penetration of the CTO plaque by the use of dedicated CTO guide wires. These extra-stiff wires are designed to transfer maximal force to the tip to create a path within the plaque. However, these wires can also cause vascular complications such as dissections; overall procedural success rates remain modest. Several groups are working on new approaches to actually alter the biology and structural characteristics of the CTO plaque to facilitate guide wire crossing. Preliminary data suggest that plaque-directed therapies aimed at ‘priming’ it for wire crossing may increase PCI success in these challenging cases. New techniques for plaque modification, either by ‘softening’ the collagenous matrix (collagenase) or by exposing and enlarging existing microvessels (intravascular thrombolysis, contrast injection) or by inducing new microvessels (angiogenic growth factor[s]) are described in the present review.

On observe des occlusions totales chroniques (OTC) dans jusqu’à 30 % des angiogrammes effectués sur des patients ayant une maladie coronarienne. La difficulté technique des interventions coronaires percutanées (ICP) en cas d’OTC, surtout en raison de l’incapacité de les traverser à l’aide d’un guide métallique, se reflète par le faible taux d’ICP dans le traitement des OTC (environ 9 % des ICP). Le principal obstacle au passage à travers les OTC est la dense matrice collagène extracellulaire, notamment à l’entrée, où on l’appelle « chape fibreuse proximale ». Les stratégies d’intervention actuelles pour vaincre cet obstacle se fondent surtout sur la pénétration forcée de la plaque d’OTC par des guides métalliques prévus à cet effet. Ces guides ultra-rigides sont conçus pour transférer une force maximale à leur extrémité, afin de créer une voie dans la plaque. Cependant, ils peuvent également provoquer des complications vasculaires telles que des dissections. Le taux de succès global des interventions demeure modeste. Plusieurs groupes se penchent sur de nouvelles approches pour altérer les caractéristiques biologiques et structurelles de la plaque d’OTC pour faciliter le passage des guides métalliques. D’après les données provisoires, les thérapies axées sur la plaque visant à les « préparer » pour y passer le guide métalliques pourraient accroître la réussite des ICP dans ces cas difficiles. De nouvelles techniques visant à modifier la plaque, que ce soit en « ramollissant » la matrice collagène (collagénase), en exposant et en élargissant les microvaisseaux existants (thrombolyse intravasculaire, injection d’un produit de contraste) ou en induisant la formation de nouveaux microvaisseaux (facteur[s] de croissance angiogène[s]), sont décrites dans la présente analyse.