Pourquoi et comment prescrire du lithium en 2014 ?

RésuméEn dépit d’une diminution progressive de prescription au cours des vingt dernières années au profit d’autres thymorégulateurs anticonvulsivants ou antipsychotiques atypiques, le lithium demeure clairement le « Gold Standard » dans la prise en charge des troubles bipolaires. En termes d’efficacité d’une part, les sels de lithium ont fait la preuve dans les méta-analyses récentes d’une efficacité supérieure aux autres thymorégulateurs, notamment sur la réduction du risque suicidaire. En termes de rapport bénéfice-risque d’autre part, le lithium montre une réduction globale de la mortalité toutes causes confondues et un allongement de l’espérance de vie des patients bipolaires. Principal frein à la prescription, le risque d’insuffisance rénale terminale a été largement surévalué dans les anciennes études ; de prévalence faible (0,5 % d’insuffisance rénale terminale après 30 ans d’exposition contre 0,25 % dans la population générale), il n’existe qu’à partir de 20 à 30 ans d’utilisation chronique du lithium, généralement chez des patients surdosés, mal surveillés, et présentant souvent d’autres facteurs de vulnérabilité rénale. La surveillance du traitement est simple : elle comprend la fonction rénale, le dosage plasmatique de lithium, la TSH, la calcémie et la PTH. À la lumière de ces données récentes, les cliniciens doivent privilégier le choix du lithium en première intention chez les patients bipolaires, que ce soit en monothérapie ou en combinaison avec d’autres thymorégulateurs. En effet, le risque iatrogénique grave lié au lithium est extrêmement faible. Ce risque doit être mis en balance avec le risque suicidaire considérable dans cette maladie – environ un patient bipolaire sur dix meurt par suicide. Dans ce contexte, la diminution de prescription de lithium constitue une perte de chance avérée pour un nombre important de patients bipolaires.

In the past twenty years, lithium was gradually less considered as a first choice option in the treatment of bipolar disorders, while clinicians tended to favor anticonvulsants or atypical antipsychotics. However, recent meta-analysis showed that lithium remains the “gold standard” in treating bipolar disorder. First of all, lithium has proven a superior efficacy as compared to other mood stabilizers, including a strong reduction of suicide conducts. Moreover, the benefit-risk ratio of lithium is higher than other mood stabilizers, especially in terms of overall reduction in all-cause of mortality in bipolar patients. Otherwise, the risk of ESRD was significantly overestimated in older studies; recent data have shown an extremely low prevalence over 20 to 30 years of exposure to lithium, generally in patients overdosed, poorly monitored and often with other factors of renal vulnerability. Monitoring of treatment is easy: Renal function, plasmatic lithium, thyroid and para-thyroid monitoring. The serious iatrogenic risk of lithium is low; in light of current scientific data, the non-prescription of lithium in bipolar patients, especially those with a high suicide risk, may be considered as a medical malpractice. In conclusion, clinicians should favorise the choice of lithium as a first-line option in the treatment of bipolar patients, either as monotherapy or in combination with other mood stabilizers.