Timing of Surgery in Valvular Heart Disease: Prophylactic Surgery vs Watchful Waiting in the Asymptomatic Patient

En l'absence de données d'essais cliniques aléatoires, la prise en charge des patients asymptomatiques souffrant de cardiopathie valvulaire grave sans symptômes, ni dysfonction ventriculaire, ni autres facteurs déclenchants de la chirurgie est controversée. Dans cette revue, nous structurons le débat entre la chirurgie prophylactique vs le suivi étroit jusqu'à ce que les facteurs déclenchants de la sténose aortique grave et de la régurgitation mitrale (RM) dégénérative apparaissent (attente vigilante), 2 affections pour lesquelles les avantages et les inconvénients de ces approches sont mieux définis. La forme habituelle de la sténose aortique grave à gradient élevé est généralement diagnostiquée avec précision. Chez les patients asymptomatiques, l'épreuve d'effort peut être utilisée pour confirmer l'état asymptomatique et déterminer les caractéristiques à risque élevé, soit la diminution de la tolérance à l'effort, les symptômes induits par l'exercice, et l'hypotension absolue ou relative. Les prédicteurs échocardiographiques au repos de la progression de la maladie ou des événements indésirables comprennent les gradients très élevés, la progression rapide et la calcification étendue. Les calculateurs de risques chirurgicaux peuvent aider à estimer la morbidité et la mortalité périopératoires afin de prendre la meilleure décision entre l'approche médicale et l'approche chirurgicale prophylactique après en avoir discuté avec le patient. Quant à la RM dégénérative, la gravité peut être estimée de manière inexacte. L'épreuve d'effort clarifierait si le patient est vraiment asymptomatique et déterminerait les caractéristiques associées au plus sombre pronostic et à l'apparition de symptômes. La sélection des patients ayant une forte probabilité de réparation peut s'avérer complexe. Le risque périopératoire et les risques postopératoires, soit ceux liés au remplacement valvulaire non anticipé et à la récurrence de la RM après la réparation sont également à prendre en considération. En somme, la prise en charge des patients souffrant de valvulopathie qui sont asymptomatiques et qui ne présentent pas de facteurs déclenchants clairs de la chirurgie est complexe, exige l'individualisation et devrait être réalisée par ou en collaboration avec un centre d'excellence en matière de valves cardiaques.