Systematic Review/Meta-analysisShould Eligibility for Heart Transplantation Be a Requirement for Left Ventricular Assist Device Use? Recommendations Based on a Systematic Review

Left ventricular assist devices (LVADs) are used in chronic end-stage heart failure as “bridge to transplantation” (BTT) and, more recently, for transplant-ineligible patients as “destination therapy” (DT). We reviewed the evidence on clinical effects and cost-effectiveness of 2 types of continuous-flow LVADs (HeartMate II [HM II] and HeartWare), for BTT and DT patients. We systematically searched the scientific literature (January 2008-June 2012) and identified 14 clinical studies (approximately 2900 HM II and approximately 200 HeartWare patients), and 3 economic evaluations (HM II) using simulation models. Data were, however, limited to 2-3 studies per outcome. We made policy recommendations on the basis of our systematic review. Although complications after implantation are frequent, LVAD therapy is often highly effective across transplantation eligibility status and device, with 1-year survival reaching 86% for BTT and 78% for DT (compared with 25% for medical therapy). Neither BTT nor DT currently meet traditional cost-effectiveness limits in models using historical data, although BTT is standard practice for a limited number of patients in many regions. We found that BTT and DT as implantation strategies tend to be no longer mutually exclusive. We conclude that evidence is sufficient to support LVAD use, regardless of transplantation eligibility status, as long as patients are carefully selected and program infrastructure and budget are adequate. However, evidence gaps, limitations in economic models, and the lack of Canadian data point to the importance of mandatory, systematic monitoring of LVAD use and outcomes.

RésuméLes dispositifs d'assistance ventriculaire gauche (DAVG) sont utilisés à la phase terminale de l'insuffisance cardiaque chronique comme « pont à la transplantation » (PT) et, plus récemment, comme « traitement définitif » (TD) chez les patients non admissibles à la transplantation. Nous avons passé en revue les données scientifiques sur les effets cliniques et le rapport coût-efficacité de 2 types de DAVG à débit continu (HeartMate II [HM II] et HeartWare) utilisés comme PT et TD des patients. Nous avons consulté de manière systématique la littérature (de janvier 2008 à juin 2012), et relevé 14 études cliniques (approximativement 2 900 patients ayant un HM II et 200 patients ayant un HeartWare), et 3 évaluations économiques (HM II) en utilisant les modèles de simulation. Cependant, les données ont été limitées à 2 ou 3 études par résultat. Nous avons fait des recommandations à partir de notre revue systématique. Bien que les complications après l'implantation soient fréquentes, le traitement par DAVG est souvent très efficace à l'ensemble des statuts d'admissibilité à la transplantation et des dispositifs, atteignant une survie à 1 an de 86 % dans le cas des PT et de 78 % dans le cas des TD (comparativement à 25 % dans le cas du traitement médical). Ni le PT ni le TD ne répondent actuellement aux limites traditionnelles du rapport coût-efficacité dans les modèles utilisant les données historiques, bien que le PT soit la pratique standard chez un nombre limité de patients de plusieurs régions. Nous avons observé que le PT et le TD comme stratégies d'implantation n'ont plus tendance à s'exclure mutuellement. Nous concluons que les données scientifiques sont suffisantes pour soutenir l'utilisation du DAVG, quel que soit le statut d'admissibilité à la transplantation, moyennant que les patients soient attentivement sélectionnés et que l'infrastructure et le budget des programmes soient adéquats. Cependant, les lacunes des données, les limitations des modèles économiques et le manque de données canadiennes soulignent l'importance de la surveillance systématique obligatoire de l'utilisation du DAVG et des résultats.