Fototerapia y fotoquimioterapia por ultravioletas

La fototerapia se ha ido diversificando a medida que se descubrían nuevas fuentes de ultravioletas (UV). En realidad, tuvo un primer auge con las lámparas de vapor de mercurio, que dieron comienzo a la fototerapia UVB de banda ancha, solas o asociadas a los alquitranes para tratar la psoriasis. Sin embargo, la etapa determinante ha sido la publicación de los resultados espectaculares en la psoriasis de la toma oral de psoralenos, seguida de la exposición a nuevos tubos fluorescentes emisores de UVA de alta intensidad, método conocido por el acrónimo PUVA (Psoraleno y radiación UltraVioleta A). A comienzos de la década de 1990 aparecieron nuevas fototerapias. La creación de nuevos tubos UVB de emisión espectral muy estrecha (311 nm) ha conducido a la fototerapia UVB de banda estrecha. La fuente UVA de muy alta intensidad, que en su mayoría emite UVA largos o UVA1 (340-400 nm), ha conducido a la fototerapia UVA1. Más recientemente, el uso de fuentes de excímeros, láser y no láser, es el origen de lo que se ha dado en llamar fototerapias dirigidas. Numerosas dermatosis son tratadas en la actualidad mediante fototerapia. Las indicaciones han surgido de ensayos clínicos estrictamente empíricos, ya que la comprensión de los mecanismos de acción terapéutica se ha producido en un segundo tiempo y hasta ahora de forma parcial. Los ensayos clínicos comparativos permiten discernir mejor el lugar de la fototerapia en el arsenal terapéutico y precisar con mayor claridad las indicaciones relativas de cada una de sus modalidades. Las formas extensas de psoriasis en placas o en gotas siguen siendo la primera indicación. La terapia PUVA se prefiere como primera línea de tratamiento en las psoriasis extensas graves, en grandes placas gruesas y en adultos de fototipos IV a VI, mientras que los UVB de banda estrecha se proponen como primera elección en mujeres embarazadas o lactantes, en niños y adolescentes, en la psoriasis en gotas y en casos de insuficiencia renal y/o hepática. En esta época en que abundan las bioterapias, la fototerapia se mantiene firme gracias a una relación coste-eficacia sumamente favorable que pocos tratamientos pueden sostener. La micosis fungoide en estadio precoz es una indicación de primera línea indiscutible, en la que la PUVA es superior a los UVB de banda estrecha. En la estrategia terapéutica de la dermatitis atópica, la fototerapia se usa en las formas extensas mal controladas con tópicos y sólo para superar el momento. Los UVA1 han demostrado una eficacia espectacular en los episodios agudos, mientras que los UVB (asociados o no a los UVA) se prefieren en las formas más crónicas. El vitíligo es una indicación ampliamente reconocida en la que los UVB de banda estrecha son los más eficaces. Otras afecciones en las que la fototerapia se usa ampliamente son: liquen plano, fotodermatosis, esclerosis cutáneas, alopecia areata, dermatosis crónicas palmoplantares, pruritos y enfermedad injerto contra huésped (EICH). El lugar de la fototerapia dirigida debe definirse mejor. El principal escollo es el riesgo cancerígeno cutáneo, que debe evaluarse con precisión en cada paciente antes de decidir una nueva secuencia de tratamiento. Para practicar la fototerapia es necesario conocer bien las contraindicaciones, las medidas de protección al paciente y, sobre todo, los protocolos más eficaces para cada indicación.