Role of a NSAID in the apparent cure of a fungal mycetoma

SummaryWe report the case of a fungal mycetoma due to Madurella mycetomatis that failed to respond to surgery and antifungal treatment but responded strongly to the addition of a non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID). This African patient was born in Mauritania in 1972. He was a herdsman, living close to the Senegal River. The first nodules appeared on the left foot at the age of 13 years (1985). The patient suffered frequent flare-ups with the appearance of black grains and underwent surgery in 1988 and 1992 in Senegal. After remission for several months after surgery, new fistulae occurred. The patient emigrated to France in 1995 and underwent a third surgical intervention in 1996. M. mycetomatis was cultured from the black grains. The patient was otherwise in good health, with no diabetes, and HIV tests were negative. We saw the patient for the first time in 2005, at which time he had flare-ups every two to three months. Imaging disclosed an absence of bone involvement. The patient underwent a fourth operation in October, 2005, and voriconazole treatment was initiated. A new flare-up occurred in February, 2006. CT, MRI, and PET scans revealed calcaneus and tarsal involvement, and posaconazole then replaced voriconazole. Flucytosine was added four months later, due to an absence of improvement. New flares-ups occurred and a fifth surgical intervention was performed in September, 2006. The pain, which had been present for three years, worsened; the patient had to stop working and was no longer able to walk without crutches. Amputation of the foot was considered. Empiric treatment with a NSAID, diclofenac (Voltaren®; 100 mg/day), was added to the antifungal treatment in November 2006, to treat the patient's pain and inflammation. A major improvement was observed within one week. The patient was able to walk without crutches one month later. After two months, clinical examination was normal: no pain, inflammation, nodules or fistulae. Flucytosine was stopped after six months of treatment, in January 2007, diclofenac after 10 months, in October 2007, and posaconazole after 18.5 months, also in October 2007. No relapse has occurred during the eight years of follow-up since treatment ended. The patient seems to have been cured and has normal CT, MRI, and PET scans.In summaryThis eumycetoma, which had progressed over 20 years despite surgery and antifungal treatments, seems to have been cured by the addition of a NSAID. This observation suggests that inflammation plays a major role in the pathogenesis of fungal mycetoma. Clinical studies of treatments including an NSAID should be conducted to confirm this finding.

RésuméNous rapportons une observation de mycétome fongique à Madurella mycetomatis évoluant malgré le traitement antifongique et chirurgical mais qui a répondu de façon spectaculaire lors de l’adjonction d’un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien. Il s’agissait d’un patient africain né en Mauritanie en 1972, berger, vivant en bordure du fleuve Sénégal. Les premiers nodules sont apparus au niveau du pied gauche à l’âge de 13 ans. En raison de fréquentes poussées évolutives avec issue de grains noirs, il a été opéré en 1988 et en 1992 au Sénégal. Après une rémission post-chirurgicale de quelques mois, de nouvelles fistules se sont produites. Le patient est venu en France en 1995 et une troisième intervention a dû être pratiquée en 1996, la culture des grains a permis d’identifier M. mycetomatis. Le patient était par ailleurs en bonne santé, non diabétique, séronégatif pour le VIH. Nous avons vu ce patient pour la première fois en 2005, le mycétome comportait une poussée tous les 2 à 3 mois. Il n’y avait pas d’atteinte osseuse radiologique. Une quatrième intervention chirurgicale a eu lieu en octobre 2005 et un traitement par voriconazole a été débuté. Une nouvelle poussée est survenue en février 2006 et les explorations : scanner, IRM et TEP scan ont montré une atteinte du calcanéum et du tarse. Le voriconazole a été remplacé par le posaconazole. Quatre mois plus tard, devant l’absence d’amélioration, la flucytosine a été ajoutée. Cependant, de nouvelles poussées sont survenues conduisant à une cinquième intervention en septembre 2006. La douleur présente depuis trois ans était devenue de plus en plus forte, le patient a dû cesser son activité et ne pouvait plus marcher sans l’aide de cannes anglaises. Une amputation du pied était envisagée. Devant les douleurs et l’inflammation, un traitement empirique par un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), le diclofénac (Voltarène®) 100 mg/jour, a été ajouté aux antifongiques en novembre 2006. En une semaine, l’amélioration a été spectaculaire, le patient pouvait marcher sans cannes en un mois. Après deux mois, l’examen clinique était normal : absence de douleur, d’inflammation, de nodules et de fistules. La flucytosine a été stoppée au bout de 6 mois, le diclofénac au bout de 10 mois et le posaconazole au bout de 18,5 mois. Aucune rechute n’est survenue avec un recul de 8 ans après arrêt de tout traitement. Le patient est cliniquement guéri avec scanner, IRM et TEP normaux ou cicatriciels.En résuméCet eumycétome évoluant depuis 20 ans malgré les traitements antifongiques et chirurgicaux a été apparemment guéri avec l’adjonction d’AINS. Cette observation suggère que l’inflammation joue un rôle majeur et délétère dans la physiopathologie de la maladie. Des essais cliniques incluant un anti-inflammatoire dans le traitement mériteraient d’être réalisés afin de confirmer notre constatation.