Traitement des onychomycoses

RésuméLe traitement d’une onychomycose ne se discute qu’après confirmation par un examen mycologique. Les onychomycoses à dermatophytes les plus fréquentes relèvent d’une contagion, compliquant une dermatophytose cutanée du pied ou de la main. L’onychomycose à Candida, plus rares, est une pathologie opportuniste, et l’onychomycose à moisissure un « accident de parcours ». Le traitement d’une onychomycose à dermatophyte prend en compte les différentes parties infectées de l’appareil unguéal. Un traitement topique en monothérapie est réservé aux atteintes mineures ou modérées. Pour les atteintes sévères, un antifongique systémique doit être associé. Il est toujours utile de diminuer la zone infectée pour faciliter la pénétration des antifongiques, de traiter les sources de recontamination et de prévenir les récidives. Dans les candidoses unguéales, il est indispensable de distinguer une onychomycose primaire de la surinfection d’une paronychie chronique. Dans la candidose primaire, un antifongique topique est parfois suffisant mais en cas d’échec, un antifongique systémique est associé. La correction des facteurs favorisants est toujours nécessaire. Le traitement d’une onychomycose à moisissure demeure un vrai challenge. Mis à part Neoscytalidium spp., se comportant comme un dermatophyte, il est souvent difficile d’affirmer qu’une moisissure est un pathogène primaire ou un simple agent de colonisation. Les traitements antifongiques disponibles, topiques ou systémiques, sont pratiquement toujours inefficaces, sauf l’itraconazole efficace en cas d’aspergillose. La photothérapie dynamique et le Nd Yag laser sont de nouvelles propositions thérapeutiques mais leur place dans le traitement des onychomycoses n’est pas établie et nécessite d’autres études.

SummaryA positive mycological examination is required before discussion of treatment of onychomycosis. Onychomycosis is most commonly due to dermatophytes in association with tinea pedis and/or tinea manuum. It is a catched infection. Candida onychomycosis is a rare opportunistic infection and onychomycosis due to non-dermatophytic moulds is very rare as a “chance mishap”. The treatment of dermatophyte onychomycosis takes each infected part of the nail into account. Topical antifungal agents should be reserved for mild to moderate onychomycosis. Systemic antifungal agents are required to severe onychomycosis. In all cases, removal of infected nail parts is useful to facilitate the penetration of antifungal drugs and eradication of reinfection sites may be done to prevent recurrences and relapses. In primary, Candida onychomycosis treatment with topical antifungal drugs may be effective but in case of treatment failure, a systemic therapy is required. Suppression predisposing factors is useful. The treatment of non-dermatophytic moulds onychomycosis is still a challenge. Except Neoscytalidium spp., which mimic a dermatophytosis, non-dermatophytic moulds may be isolated from dystrophic nails and it is always difficult to specify their role as a primary pathogen or as a colonizer of nails. The available topical and systemic antifungal drugs are not effective against these non-dermatophytic moulds except itraconazole for onychomycosis due to Aspergillus spp. New therapy such as light and laser therapy are in evaluation.